Пластика митрального клапана — показания и противопоказания, виды операций

Содержание

Пластика митрального клапана

Пластика митрального клапана — показания и противопоказания, виды операций

Пластику митрального клапана проводят при патологиях этой части сердца, вылечить которые невозможно консервативными методами.

Реконструкция клапана позволяет восстановить все его функции, предотвратить сердечную недостаточность, спасти жизнь пациенту.

В ходе операции используют пластические конструкции, чтобы полностью реабилитировать сердце и избежать повторных проблем с клапаном. Для процедуры характерны свои особенности проведения, правила подготовки и восстановления.

Зачем нужна пластика

Митральный клапан – это часть сердца, которая разделяет левое предсердие от левого желудочка. Он обеспечивает последовательное продвижение крови внутри сердечной мышцы. Эта часть тела может изменяться из-за врожденных аномалий или приобретенных патологий. Среди приобретенных причин главной считается ревматическая болезнь сердца, инфекции, травмы грудной клетки.

Патологии приводят к сужению просвета клапана, это называется стенозом. Кровь при этом плохо циркулирует в сердечных камерах, перегружается правый желудочек. В результате пациенту угрожает инвалидность и даже смерть.

Недостаточность митрального клапана говорит о недостаточном смыкании его стенок. Это приводит к тому, что кровь в легочной артерии плохо поступает и не задерживается. Такая картина тоже угрожает жизни пациента своими последствиями. Если выявить болезни на ранних стадиях, их можно вылечить консервативно, без хирургического вмешательства.

Проблема состоит в том, что на первых этапах такие патологии сложно определить. Больной ощущает затруднения в дыхании, быструю усталость, но не подозревает о проблеме. На поздних фазах патогенеза восстановить работу митрального клапана можно только путем операции.

Пластика подразумевает малоинвазивные операции с использованием эндоскопа, и полостное хирургическое вмешательство. Вид оперативной методики выбирают в зависимости от клинической картины: простые задачи можно решить эндоскопией, для сложных ситуаций нужно вскрытие грудины. Спектр работ хирурга тоже зависит от болезни и ее стадии.

Чаще всего операция сопровождается установкой опорного кольца или полукольца. Эти конструкции подбираются индивидуально и подшиваются к самому клапану. Благодаря им работа сердца нормализуется, риск повторного стеноза или недостаточности уменьшается.

Если сохранить створки клапана невозможно во время пластики проводят протезирование. Иногда моторика створок нарушается из-за вторичных хорд.

Если они слишком короткие или утолщенные, их реконструируют таким образом, чтобы восстановить подвижность створок. На фоне пластики митрального клапана решается большая часть проблем в этой области.

Несмотря на сложность и ответственность процедуры, прогнозы у нее положительные. Большая часть пациентов возвращается к нормальной жизни без осложнений.

Показания и противопоказания

Показаниями для процедуры является сердечная недостаточность в совокупности с нарушенной работой клапана. Признаками такой проблемы служат:

  • отеки конечностей. Чаще всего отекают ноги, но в отдельных случаях такое же явление происходит с бедрами, гениталиями, животом;
  • затруднения в дыхании. Как правило, это одышка, иногда может не хватать воздуха, боли при дыхании в области груди;
  • давящие и пульсирующие боли в груди;
  • посинение губ, серый цвет кожи, «синяки» под глазами;
  • усиление симптомов при физических нагрузках.

Такие признаки говорят о развивающейся болезни, на первых этапах проблема может никак себя не проявлять. Основываясь на жалобах пациента, доктор назначает несколько видов диагностики, затем уточняет диагноз. Если подтверждается серьезное нарушение в митральном клапане, обсуждают вид оперативного вмешательства.

Реконструкция отделов сердца – сложная задача, поэтому ее проводят только, если другие методы не помогают больному. Для назначения пластики лечащий доктор прописывает больному ряд обследований, чтобы удостовериться в надобности таких манипуляций.

  При легких формах заболеваний чаще всего прибегают к медикаментозному лечению.

Также другие виды терапии ищут, если у больного есть тяжелые заболевания почек и печени, острое течение инфекций, пневмония, язвенная болезнь желудка, сахарный диабет, плохая сворачиваемость крови, сепсис.

Запрещена митральная пластика людям, только что перенесшим инсульт и обширный инфаркт миокарда.

При необходимости в митральной пластике врачи взвешивают все риски. Даже на фоне некоторых противопоказаний может проводится операция, если она призвана спасти пациента. Перед назначением этой процедуры обязательно проходят подготовку.

Подготовка больного

Правильная подготовка нужна для успешного проведения реконструкции. Также она снижает вероятность осложнений во время операции и после нее.

Подготовительный этап индивидуален для каждого отдельного случая. Доктор на основе истории болезни назначает своему подопечному диету, дает дополнительные рекомендации по уровню нагрузки и отдыха.

Кроме этого, нужно пройти дополнительные исследования:

  • консультацию у кардиохирурга;
  • анализы крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • рентген грудной клетки.

Для более детального обследования сердца и его частей пациент может пройти более современные методики.

Например, ангиография показывает кровообращение в каждой части тела, по ней точно определяют, в каком месте нарушен кровоток.

Компьютерная томография становится все популярнее среди медиков, так как дает больше информации. КТ позволяет рассмотреть и кровообращение, и структуру самого органа, определить весь спектр проблем.

Для некоторых категорий лечащихся есть дополнительные правила подготовки:

  1. Тем, у кого диагностирована аритмия, проводят лечение, чтобы нормализовать сердечный ритм.
  2. При сердечной недостаточности больному прописывают диету, снижающую содержание натрия. К лечебному рациону добавляется мочегонная терапия, прописывают таблетки, чаи, настои.
  3. Кардиогенный шок считается относительным противопоказанием для пластики митрального клапана. Поэтому до операции больной должен пройти реабилитацию.

День проведения реконструкции назначается, когда пациент будет полностью готов. В стационар его определяют за 1-3 дня до намеченной даты, чтобы успеть провести диагностику. За 6-8 часов до операции запрещается есть. Чтобы успокоить подопечного, врач объясняет ему, как делают такую процедуру и зачем она нужна.

Методика операции

Пластику проводят только в условиях стационара, в кабинете, специально оборудованном для операции. Если ее будут проводить с помощью эндоскопа, в помещении будут мониторы для наблюдения за процессом. Сначала больного доставляют на премедикацию, в вену вводят седативные и снотворные вещества. После погружения в сон начинается сама пластика.

Хирург делает надрез на передней стенке груди, затем грудных костей. Послойно открывают доступ к сердцу. Подсоединяют аппарат искусственного кровообращения (АИК).

Этот аппарат будет имитировать работу легких, насыщая кровь кислородом пока на сердце проводятся манипуляции. К камерам сердца подсоединяют трубочки от АИК, кровь будет поступать к нему, насыщаться кислородом и расходиться по организму.

Затем хирург начинает основной этап работы, он будет зависеть от того, что конкретно произошло с клапаном.

При митральной недостаточности проводят так называемую аннулопластику. Пластическое кольцо устанавливают возле отверстия клапана, чтобы восстановить просвет и нормальный кровоток.

Створки могут соединить вручную – это шовная пластика. Если диагностирован стеноз, нужна комиссуротомия. Это ручное разделение сросшихся створок в клапане. Оперирование стеноза проводится и без подключения к АИК, проводится через небольшое отверстие между ребрами с левой стороны.

Во время процедуры состояние оперируемого контролируется с помощью медицинского оборудования. Постоянно измеряется артериальное давление и дыхание. Когда все работы будут окончены, АИК отключают, хирург послойно зашивает места вскрытия. Наружные швы обрабатываются антисептиком, накладывается плотная повязка.

Перед тем, как увезти пациента из операционной, еще раз проверяют его состояние.

В первые дни после операции за больным постоянно наблюдают доктора. В стационаре он остается еще на 5-7 дней, в зависимости от сложности операции и скорости реабилитации. В первые 1-2 суток показан постельный режим и диета.

Активность постепенно восстанавливается под наблюдением врача. Затем оперированного выписывают, назначают медикаменты для реабилитации и плановый осмотр у кардиолога и терапевта.

Несложные нарушения митрального клапана решают путем малоинвазивных методик. В груди делают несколько небольших надрезов, в один из которых помещают эндоскоп – устройство с микрокамерой. Хирург проводит операцию без полосного вскрытия, поэтому после таких манипуляций пациент быстрее проходит реабилитацию.

Восстановление после пластики

Хирургические вмешательства на сердце требуют постепенной реабилитации. В первый месяц после пластики рекомендуется очень бережно относится ко всему организму: отказаться от вредных привычек, соблюдать прописанную диету, избегать стрессов.

В этот период нужно исключить слишком соленое, жареное, жирное. Также обильное питье дополнительно нагружает сердечно-сосудистую систему, в день нужно стараться пить не больше 1,5 литров воды. Алкоголь полностью исключается.

Обязательно нужно проходить плановые осмотры. Доктор будет оценивать эффективность пластики и состояние больного, корректировать лечение. Если в постоперационном периоде самочувствие ухудшается, это причина вызвать скорую или прийти на внеплановый прием. Физические нагрузки нужно уменьшить, иногда выходить на неспешные прогулки, дышать свежим воздухом.

В большинстве случаев такая операция заканчивается удачно для пациента. Со временем все функции сердца восстанавливаются, а человек может вернуться к активному образу жизни, что подтверждают отзывы.

После первых 4 недель назначают обследование, чтобы удостовериться в успешности процедуры. Для этого нужно пройти УЗИ сердца, кардиографию, анализы мочи и крови. В первый год после пластики пациент навещает доктора каждый месяц, затем – два раза в год, если нет жалоб.

Где проводят такие операции

Митральную пластику делают только в крупных областных центрах, в кардиологических отделениях клиник или профильных центрах. Стоимость такой услуги достаточно высока, цена на пластику митрального клапана формируется в зависимости от спектра работ, квалификации хирурга, статуса и ценовой политики клиники.

В среднем такая операция обойдется в 3 500 долларов, в стоимость входит пребывание в стационаре, диагностика, операция. Также услуги по реконструкции предлагают клиники Европы, там такая услуга обойдется в среднем в 45 000 евро.

Как и любое оперативное вмешательство, пластика сопрягается с риском. Среди негативных последствий возможно инфицирование, тромбоэмболические осложнения, кровотечения. Для предупреждения таких последствий прописывают медикаментозную профилактику.

За раной нужен постоянный присмотр в начальном постоперационном периоде. Несмотря на сложность таких манипуляций, прогноз для них положительный.

В скором времени жизнь после пластики возвращается в привычное русло, уходят симптомы болезни: одышка, быстрая потеря сил, боли. Отзывы кардиохирургов отмечают, что у пациентов после такой реконструкции увеличивается продолжительность жизни, снижается риск сердечных приступов и пороков.

Основные виды пластики и коррекции митрального клапана сердца

Пластика митрального клапана — показания и противопоказания, виды операций

При анализе показаний к пластике митрального клапана учитываются клинические и эхокардиографические данные, факторы риска. Пластика митрального клапана выполняется при растяжении фиброзного кольца, пролапсе створок, разрыве хорды, инфекционном эндокардите.

Основные функциональные критерии пластики митрального клапана отражены в рекомендациях Европейского кардиологического общества.

Пластика митрального клапана показана:

  • пациентам, имеющим выраженную митральную недостаточность в сочетании с II-IV функциональным классом ХСН и сохранной функцией ЛЖ (при фракции выброса > 60% и конечно-систолическом размере < 45 мм) либо умеренной/небольшой дисфункцией ЛЖ;
  • пациентам, имеющим выраженную митральную недостаточность и значительную дисфункцию ЛЖ (при фракции выброса 55 мм) с высокой вероятностью сохранности хорд;
  • бессимптомным пациентам с сохранной функцией ЛЖ (при фракции выброса > 60% и конечно-систолическом размере < 45 мм) при наличии мерцательной аритмии и возможно – легочной гипертензии (при систолическом давлении в ЛА > 50 мм рт. ст. без нагрузки и >60 мм рт.ст. с нагрузкой);
  • бессимптомным пациентам, имеющим незначительную дисфункцию ЛЖ (при фракции выброса ≥50-60% и конечно-систолическом размере 45-55 мм).

Варианты пластики

Целью пластики митрального клапана служит достижение герметичного смыкания створок на уровне левого атриовентрикулярного отверстия.

Оптимальным доступом при различных вариантах пластики митрального клапана является стернотомия или переднебоковая торакотомия. В ходе пластики митрального клапана применяется гипотермическое ИК и фармакохолодовая кардиоплегия.

После интраоперационного исследования клапана определяются технические приемы его пластической реконструкции.

При определении пролапса задней створки пластика митрального клапана заключается в резекции его створки и пликации фиброзного кольца.

В этом случае производится выделение поврежденной хорды на задней створке и иссечение средней части задней створки вплоть до фиброзного кольца.

Затем выполняется пликация (уменьшение) фиброзного кольца с помощью двух швов на прокладках. Края иссеченной створки сшиваются и подшиваются к опорному полукольцу.

В случае пролапса передней створки пластика митрального клапана может быть выполнена путем перемещения здоровой хорды с другой створки или путем протезирования хорды. В первом случае используют хорду с задней створки, которую переносят и закрепляют на свободном крае пролабирующей передней створки.

Реконструкция задней створки осуществляется как после ее резекции. Искусственные хорды для пластики передней створки митрального клапана изготавливаются из политетрафторэтиленовых нитей.

Петля из нитей одним концом укрепляется за верхушку папиллярной мышцы, другим – за свободный край пораженной створки и тем самым удерживает ее.

При кальцинозе фиброзного кольца или его поражении эндокардитом также возможна пластика митрального клапана.

Реконструкция клапана будет включать аккуратное удаление кальциевых конгломератов и пластику митральной створки перикардиальной заплатой. Общепринято заканчивать пластику митрального клапана аннулопластикой.

Аннулопластика может заключаться в подшивании жесткого или эластичного опорного кольца либо сужении размеров кольца с помощью швов (шовная аннулопластика).

Наилучшие результаты аннулопластики достигаются при использовании опорного полукольца Карпантье. Кольцо для пластики митрального клапана подбирается таким образом, чтобы створка клапана полностью закрывала его просвет. Полукольцо накладывается и подшивается П-образными швами по периметру фиброзного кольца таким образом, чтобы его разомкнутая часть была обращена к передней створке.

При расщеплении створок в качестве метода пластики митрального клапана используется вальвулопластика – сшивание краев дефекта по длине. При значительном диастазе краев створки вшивается полоска аутоперикарда.

При удлинении хорды пластика митрального клапана включает укорочение хорды на требуемую длину и ее погружение в сосочковую мышцу.

При удлинении сосочковой мышцы производится ее частичное вшивание в стенку желудочка через разрез у основания папиллярной мышцы.

В случае ограниченной подвижности створок пластика митрального клапана может заключаться в комиссуротомии или пересечении вторичных хорд, ограничивающих мобильность створок.

Укороченные или утолщенные хорды удлиняют, произведя продольное расщепление головки папиллярной мышцы и разделение межхордальных сращений.

При парашютообразном клапане выполняется аннулопластика с продольным расщеплением сосочковой мышцы для образования двух ее головок с задней и передней группой хорд.

У части пациентов, имеющих множественные анатомические дефекты митрального клапана, пластика проводится с использованием ряда приемов. При невозможности сохранения створок собственного клапана вопрос решается в пользу протезирования митрального клапана.

Недостаточность митрального клапана

Сердечный митральный клапан – это расположенные в левом сердечном отделе створки, состоящие из соединительных тканей, ролью которых является пресечение обратного кровооттока из левого предсердия.

При абсолютно здоровом сердце клапан способен регулировать количество поступающей крови, открываясь и закрываясь.

Однако при наличии каких-либо нарушений в отлаженной работе клапана, человеческий «моторчик» начинает растягиваться и гипертрофироваться, что отражается на его работе.

Диагноз «недостаточность митрального клапана» ставят тогда, когда митральная перегородка не способна закрываться полностью, оставляя проем, через который кровь из левого предсердия начинает оттекать обратно. В результате такого порока сердечная мышца работает в усиленном режиме, что приводит к её перегрузкам.

Наиболее часто у людей, в чьем анамнезе значится такой диагноз, недостаточность митрального клапана выраженная слабо, что, как правило, не требует его реконструкции и не вызывает осложнений.

Однако при более тяжелых формах проявления патологии отпечаток усиленной сердечной деятельности ложится практически на все системы и органы.

Зачастую у таких пациентов отмечается увеличение левого предсердия, что в итоге, при отсутствии эффективной терапии, выливается в сердечную недостаточность и аритмию.

Недостаточность митрального клапана является весьма серьезным заболеванием, именно поэтому такие пациенты обязательно должны наблюдаться у кардиолога, который после тщательного обследования примет решение о необходимости хирургического вмешательства и подберет наиболее оптимальный метод проведения операции.

Обычно в Германии в таких случаях врачи прибегают к радикальной замене или реконструкции поврежденного митрального клапана. Но в тех ситуациях, когда у больного имеются сопутствующие недуги в тяжелых формах, как то сердечные патологии или почечная недостаточность, проведение операции сопряжено с огромным риском для жизни пациента.

Сегодня немецкая медицинская кардиологическая индустрия нашла отличное инновационное решение такой проблемы. Катетеральная щадящая, минимально инвазивная методика установки специальных зажимов MitraClip – это настоящий прорыв.

– Приват-доцент, др. мед. наук Лучано Пиццули –

МитраКлип в противовес устоявшимся методам хирургического лечения митральной недостаточности отличается отсутствием рисков для жизни пациента, считается более безопасным и эффективным. Сама операция проводится под общим наркозом, не требует торакотомии, все манипуляции проводятся через установленные катетеры.

Суть метода реконструкции митрального клапана в Германии МитраКлип (Mitra-Clip)

Митраклип основывается на ультрасовременной технологии – результате разработки международного кардиоподразделения фирмы Abbot. Этот метод направлен на успешное устранение патологических изменений митрального клапана, и подходит как для молодых, так и более возрастных пациентов.

Сама реконструкция митрального клапана в Германии по методу Mitra-Clip представляет собой хирургическое вмешательство с минимальными кровопотерями, проникновением и ущербом для здоровых тканей.

В ходе операции через паховую область в месте прохождения бедренной артерии вводится катетер, на конце которого устанавливается клип – своеобразный зажим. Катетер продвигается в сторону сердца и по достижении клапанного аппарата зажим устанавливается промеж митральных сворок, создавая, таким образом, соединение.

Установка клипа создает свободный ток крови по бокам от него, препятствуя её обратному оттоку, таким образом компенсируя митральную недостаточность.

Весь процесс вмешательства и имплантации клипа кардиохирург осуществляет под чутким контролем рентгенографической техники посредством рансэзофагеальной эхокардиографии, благодаря чему все действия специалиста максимально точны, и при необходимости имеется возможность корректировки. Процедура абсолютно атравматична. Убедившись, что митральный зажим установлен правильно и надежно, катетер извлекается из тела, а на коже остаются лишь небольшие проколы.

На сегодняшний день реконструкция митрального клапана в Германии по методу «МитраКлип» успешно проведена уже нескольким тысячам пациентов со всего мира.

Восстановительный период после реконструкции митрального клапана в Германии

Постоперационный период проходит на удивление легко. Практически сразу после хирургических процедур по установки Митраклип пациент приходит в себя и уже через сутки может свободно передвигаться. Восстановительный период занимает всего лишь 2-3 дня, в зависимости от номинального состояния больного. А улучшение общего состояния отмечается сразу по окончании оперативного вмешательства.

Сама же хирургическая процедура проходит за 1 час, при стандартной ситуации. Однако время операции может варьироваться в некотором диапазоне в зависимости от физиологических особенностей пациента.

Обычно пребывание в стационаре после катетерального клипирования составляет порядком 3 суток, однако опираясь на индивидуальные показания и потребности, лечащий врач может продлить время нахождения в больнице до улучшения состояния.

Ишемическая митральная регургитация. Протезирование клапана против его пластики

Двухлетние результаты спонсированного Национальным институ…

 Починка митрального клапана с использованием искусственных хорд из ПТФЭ ранее уже показала свою эквивалентность резекционным вариантам пластики клапана, и этот метод все чаще используют при традиционных открытых вмешательствах на митральном клапане.

Тем не менее, при этом варианте пластики митрального клапана все равно требуется искусственное кровообращение, пережатие аорты, кардиоплегия, а также торакотомия или стернотомия. Как показала группа исследователей из Медицинской школы Университета штата Мериленд (г.

Балтимор), применение новой технологии способно изменить эту ситуацию, и сделать возможной имплантацию искусственных хорд при дегенеративной МР на работающем сердце, используя для контроля чрезпищеводную эхокардиографию.

Всем 11 пациентам в данной серии имплантация ПТФЭ хорд была произведена успешно (в среднем, им было имплантировано по 3,6 пары хорд, с разрывом от 3 до 5 пар), что обеспечило уменьшение МР от тяжелой степени до отсутствующей или следовой у восьми пациентов и до легкой степени у трех человек.

Интраоперационно никому из пациентов не потребовалось инотропной или вазопрессорной поддержки, также не было и смертей в периоперационном периоде и случаев перехода к традиционной операции. 

Чрезкожная аннулопластика – новый метод лечения митральной регургитации у пациентов с сердечной недостаточностью

На данный момент прогноз пациентов с сердечной недостаточн…

 Двум пациентам потребовалось повторное вмешательство в связи с отсроченным появлением выпота в полости перикарда на 5 и 13 сутки после операции, соответственно, и после эвакуации 150 и 500 мл серозно-геморрагической жидкости у них обоих дальше отмечалось гладкое течение послеоперационного периода.

Одному пациенту потребовалась повторная операция на митральном клапане традиционным доступом в связи с рецидивом тяжелой клинически манифестной митральной регургитации на 72 день после операции.

При ревизии отказалось, что все три узла из ПТФЭ на задней створке клапана были интактны, но одна из трех пар хорд оторвалась с противоположного конца и, кроме того, произошел разрыв нативной краевой хорды.

Через один месяц после процедуры ни у одного из пациентов не было признаков митрального стеноза, а из четырех пациентов, которым была выполнена контрольная эхокардиография через 6 месяцев, у троих вообще не было МР или она была следовой, а у одного была выявлена умеренная МР.

Эхокардиографическое исследование через 30 дней после операции продемонстрировало признаки раннего ремоделирования левого желудочка, в том числе уменьшение конечного диастолического размера на 11% и конечного диастолического объема на 18%.

Таким образом, авторы публикации делают вывод, что новое устройство TSD-5 (производитель Harpoon Medical, Inc) функционировало в соответствии со своим дизайном и дало оператору возможность закрепить искусственные хорды из ПТФЭ в точно заданных местах на пролабирующем сегменте митрального клапана. Это позволило выполнить менее инвазивный, чем это делается обычно, вариант пластики митрального клапана со 100% успехом процедуры и надежным уменьшением МР. Теперь этот благоприятный первый результат предстоит подтвердить в исследованиях по оценке эффективности и долговечности у большего количества пациентов. 

Пластика митрального клапана: показания, техника проведения, результаты – Сайт о питании и здоровье

Пластика митрального клапана — показания и противопоказания, виды операций

Пластика чрезмерно растянутого кольца митрального клапана, независимо от причины растяжения, может значительно снизить степень недостаточности клапана.

При патологическом растяжении клапанного кольца чаще всего наблюдается дисфункция задней створки митрального клапана, обусловленная ее удлинением, чрезмерной подвижностью и пролабированием среднего сегмента. Неравномерная нагрузка подклапанного аппарата может привести к растяжению и разрыву хорд и сосочковых мышц.

При отсутствии пролапса створок дилатацию можно устранить путем имплантации ремоделирующего кольца. Предметом дискуссии является вопрос, какое кольцо следует применять.

Естественное кольцо митрального клапана в систолу уменьшается на 40%. Сокращение основания сердца является важным элементом нормальной функции левого желудочка. В эксперименте на животных показано, что эта функция значительно снижается при имплантации жесткого кольца.

Теоретически гибкое кольцо должно сохранить систолическую функцию левого желудочка. Однако неизвестно, сможет ли расширенное в течение продолжительного времени митральное кольцо человека когда-нибудь функционировать нормально.

Если допустить, что это возможно, трудно рассчитывать, что гибкое кольцо обеспечит ощутимую разницу в функциональных исходах отдаленного периода.

Имплантация стандартного ригидного кольца Carpentier-Edwards дает хороший результат, поскольку оно размещается в той же плоскости и передняя створка полностью развита. Кольцо позволяет лучше оценить смыкание створок. Существуют полугибкие и гибкие кольца, которые также широко применяются.

Применение фиксирующих колец в растущем организме ограничено.

Тем не менее, ряд авторов считают, что возраст пациента старше 2 лет и масса тела более 10 кг позволяют использовать анулопластику, не опасаясь развития стеноза левого AV-отверстия в будущем, поэтому анулопластика мягким синтетическим кольцом или полукольцом допустима. Выбор размера кольца и степени суживания клапанного отверстия основаны на определении должного диаметра клапана согласно таблице Rowlatt и соавторов в модификации Carpentier и соавторов.

Существуют и другие, исторически более ранние методы ремоделирования клапанного кольца с помощью шовной пластики. Методика, предложенная Wooler в 1962 г., заключается в подтягивании и укорочении задней створки митрального клапана.

Технически операция выполняется следующим образом: двумя зажимами захватывают расположенные друг против друга участки передней и задней створок у основания клапана в области комиссур; створки клапана при этом растягиваются.

Растяжимость передней створки ограничена за счет примыкающей к ней части нерастянутого кольца, под ее размер подгоняют по длине заднюю створку, что приводит к уменьшению клапанного кольца.

После выравнивания обеих створок по длине их фиксируют в области комиссур, при этом передняя створка несколько растягивается, а задняя вместе с участком принадлежащего ей клапанного кольца уменьшается.

Методика Wooler была усовершенствована Reed, изложившим в 1973 г. 11-летний опыт своей «рассчитанной асимметричной анулопластики».

Операция заключается в сшивании обеих комиссур клапана одинарными швами на прокладках таким образом, чтобы участок клапанного кольца, относящийся к передней створке, был в 2 раза больше участка клапанного кольца, относящегося к задней створке.

У взрослого пациента он составляет 4 см для передней и 2 см — для задней створки. Эта техника применима и у детей, с соответствующим уменьшением размеров.

Для уменьшения размеров дилатированного клапанного кольца за счет задней створки традиционно показана анулопластика по De Vega.

Для пациентов детского возраста с расчетом на физический рост обычно применяют модифицированную методику, при которой плицирующие швы в виде двух полукисетов накладывают, начиная от комиссур и двигаясь навстречу друг другу вдоль основания задней створки.

Несмотря на то, что этот вид пластики не мешает дальнейшему росту клапана, некоторые авторы рекомендуют использовать для него рассасывающийся шовный материал, так как размеры сердца в динамике уменьшаются благодаря коррекции пороков, приведших к дилатации фиброзного кольца.

Коррекция перфорации створки

Наиболее частой причиной перфорации створки является эндокардит. Остаточная грануляционная ткань или наросты должны быть иссечены до нормальной ткани. Отверстие закрывают аутоперикардом, фиксированным глютаральдегидом. Заплата должна быть больше размеров отверстия на 10-20%, чтобы швы не создавали натяжения створки и ее деформации.

Коррекция пролапса задней створки

Это наиболее часто встречающийся тип поражения митрального клапана, поддающийся коррекции с хорошим отдаленным результатом. Пролабирование створки может произойти в любом секторе створки, но обычно в области Р2-Р3. Одна и большее количество хорд оторваны или удлинены.

Перед иссечением пролабирующего сегмента тщательно изучают его протяженность. Проволочными крючками подтягивают пораженный сегмент, сравнивая его с противолежащим сегментом передней створки. Далее подводят тонкие нити-держалки под первую нормальную хорду с каждой стороны пролапса, отмечая протяженность резекции.

Проводят воображаемые радиальные линии от мертвой точки перегородочной части кольца. Они отмечают линии резекции створки. Резецируемый участок должен быть немного меньше, так как излишняя ткань будет захвачена в шов. Затем мобилизованный сегмент створки отсекают от кольца, оставляя ободок высотой около 1 мм. Это гарантирует целостность кольца.

Если резецируемый сегмент невелик, свободную часть кольца можно собрать в складку одним-тремя нерассасывающимися швами. Важно, чтобы швы были проведены через само кольцо, а не через предсердие или желудочек. При завязывании швов складка кольца должна быть вывернута наружу плоскости клапанного отверстия.

Не должны оставаться даже минимальные отверстия, так как струи крови под высоким давлением могут привести к гемолизу. Края резецированной створки сшивают без натяжения, предпочтительно отдельными швами, которые завязывают со стороны желудочка.

Резекция, выполненная вдоль радиальных линий, идущих от центра перегородки, гарантирует, что края задней створки сшиты без натяжения. После реконструкции створки полезно укрепить анулус синтетическим кольцом для обеспечения долгосрочной стабильности коррекции.

Если необходимо резецировать более 20-30% основания задней створки, существует большая вероятность того, что при одновременном использовании кольца Carpentier может формироваться стеноз выводного тракта левого желудочка в связи с чрезмерной подвижностью передней створки митрального клапана во время систолы. Это опасное осложнение наблюдается в 4-10% случаев реконструкции митрального клапана, оно является причиной тяжелого послеоперационного течения и внезапной смерти.

Carpentier в 1988 г. предложил новый тип пластической операции, который назвал «пластическим перемещением в области задней створки митрального клапана». Для уменьшения высоты задней створки выполняют треугольную резекцию ее мобилизованной части. Резекция не должна быть чрезмерной, поскольку часть избыточной ткани можно вовлечь в шов, укрепляя место реконструкции.

Начало операции такое же, как и при простой резекции, описанной выше. Створки с каждой стороны подрезают на 1-2 см. На кольцо в пределах отсеченной задней створки накладывают горизонтальные матрацные швы.

После завязывания швов длина задней полуокружности кольца уменьшается и края рассеченной задней створки сближаются. Основание отсеченной створки пришивают непрерывным швом к ремоделированному кольцу.

Края рассеченной створки реанастомозируют отдельными швами.

Описанные два метода позволяют восстановить до 70% поражений митрального клапана. У детей старшего возраста рекомендуется дополнять пластику митрального клапана с резекцией сегмента створки укрепляющим кольцом Carpentier.

У новорожденных и детей младшего возраста ткань митрального клапана крайне нежна, в результате чего повышена вероятность прорезывания швов, поэтому вместо синтетического кольца выполняют пликацию анулуса.

Декальцификация клапанного кольца

Иногда хирург встречается с тяжелым кальцинозом клапанного кольца, который может простираться от одной комиссуры до другой. Это может препятствовать выполнению пластической операции и создавать большие трудности при протезировании клапана. Приводимая ниже техника применима только в случаях, когда кальциноз не поражает створки.

Вначале заднюю створку отсекают от кольца скальпелем на всю длину поражения. Затем скальпелем тщательно срезают кальцинированные ткани. При этом часто обнажается жир межпредсердной борозды.

Если это произошло, к краям образовавшегося дефекта пришивают полоску аутоперикарда, фиксированного глютаральдегидом. Затем створки фиксируют к перикардиальной заплате.

Длительную стабильность этого типа коррекции представили David и соавторы.

Коррекция пролапса передней створки

Укорочение удлиненных хорд было достаточно распространено в качестве основной процедуры при II анатомическом типе врожденной недостаточности митрального клапана. Применяются различные способы, один из которых, предложенный Carpentier и соавторами.

На головке сосочковой мышцы продольным разрезом создают углубление. Вокруг хорды проводят шовную нить, обеими иглами которой изнутри наружу прошивают края разреза. Затягивая шов, погружают удлиненный участок хорды в надсеченную мышцу и ушивают разрез. При необходимости конструкцию укрепляют дополнительным швом.

Более простым методом является укорочение хорды путем проведения П-образного шва на сосочковой мышце у основания удлиненной хорды, которую затем с помощью специально выкроенной прокладки подтягивают к этой мышце на величину избытка.

Укорочение хорды может быть достигнуто также путем ее втягивания крючком в проделанное скальпелем отверстие в створке клапана и ушивания этого отверстия вместе с избытком хорды.

Выраженный пролапс передней створки нелегко поддается удовлетворительной реконструкции с продолжительным результатом. Начальные оптимистические сообщения об эффективности треугольной резекции передней створки до анулуса в последующем сменились констатацией факта нестабильности отдаленного результата.

Укорочение хорд также вызвало разочарование у многих хирургов и было заменено протезированием нитями из GoreTex. Нить с прокладкой проводят через верхушку папиллярной мышцы и через пролабирующий край передней створки. Шов завязывают на прокладке, следя за тем, чтобы не подтянуть стенку желудочка за пределы его нормального расположения.

Процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для воссоздания нормальной анатомии.

Небольшие пролабирующие участки передней створки между неудлиненными хордами можно резецировать и восстановить нормальную поверхность створки без риска ее деформации

При пролабировании короткого участка передней створки его можно реставрировать, используя фрагмент задней створки с подклапанными структурами.

Резецируют сектор задней створки, удерживаемый нормальной хордой и папиллярной мышцей, и пришивают поверх выпадающего участка передней створки.

Заднюю створку восстанавливают описанным выше методом, предусматривающим пликацию кольца или укорочение его длины отдельными матрацными швами с последующей фиксацией.

Операция Alfieri

В последнее время сложная техника реконструкции митрального клапана с увеличенной подвижностью створок и дилатированным кольцом стала уступать простому методу, предложенному Alfieri и Larusso в 1998 г. Она предусматривает соединение в центре передней и задней створок клапана. Эту методику также называют «удвоение митрального клапана».

Сшивание створок клапана является также эффективным методом коррекции недоразвития створок и приобретенной митральной недостаточности вследствие дегенеративного или воспалительного процессов или обрыва сухожильных нитей передней створки.

Эта методика эффективна также при асимметричном расположении створок и при аномальном прикреплении папиллярных мышц.

Пролапс передней или задней створки устраняют фиксацией центра пролабирующего сектора к противоположной створке с помощью П-образного шва с прокладками. Вначале накладывают одинарный предварительный шов, сближающий обе створки по центру отверстия клапана, который помогает установить морфологию аномалии.

Пластика митрального клапана — показания и противопоказания, виды операций

Пластика митрального клапана — показания и противопоказания, виды операций

Еще несколько десятилетий назад порок сердца считался смертельным приговором. Большинство пациентов не доживало и до сознательного возраста с такой болезнью. Однако медицина не стоит на месте и позволяет спасти все больше людей. Пластика митрального клапана дает возможность вылечить 90-95% больных этим недугом. При этом послеоперационная смертность не превышает и 1%!

Причины болезни

Митральный клапан находится между левым желудочком и левым предсердием. Он отвечает за одностороннее протекание крови межу этими камерами.

Однако иногда случается так, что ток крови замедляется из-за сужения выходного отверстия, что в медицине известно как стеноз.

Или же клапанный аппарат перестает смыкаться до конца, что приводит к недостаточному выбросу крови (недостаточность клапана).

Причинами этих отклонений служат:

  • инфекционные заболевания,
  • атеросклероз,
  • травмы сердца,
  • ревматизм.

Отметим, что ревматизм становится причиной развития болезни в 80%.

Данные нарушения здоровья приводят к тому, что две створки срастаются или утолщаются и препятствуют нормальному току крови.

Плюсы и минусы операции

Оперативное вмешательство на митральном клапане проводится двумя путями.

  1. Протезирование и наложение швов при дилатации клапанного кольца.
  2. Пластика створок при неполной их работе.
  3. Коррекция при ограниченной подвижности створок.

Хирургическое вмешательство любого вида практически не имеет негативных последствий. опасность состоит в осложнениях после операции, проводимой на открытом сердце. Однако данный риск сведен к десятым долям процента.

А вот преимуществ у операции очень много.

К ним относится:

  • практически нулевая возможность возникновения тромбоэмболических или инфекционных осложнений,
  • практически стопроцентное выздоровление и выживаемость пациентов,
  • ненадобность в пожизненном приеме антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов,
  • пропадание симптомов хронических заболеваний сердца,
  • увеличение продолжительности жизни.

Показания и противопоказания для оперативного вмешательства

Пластика проводиться только после осмотра квалифицированного специалиста и проведении эхокардиографии. Главный критерий необходимости операции – хроническая сердечная недостаточность и неправильная работа клапана.

Симптомами сердечной недостаточности служат:

  • сильные отеки в нижней части туловища: отеки бедер и голеней, кожи живота и наружных половых органов,
  • сильная одышка в состоянии покоя и при физической активности,
  • затрудненное дыхание в горизонтальном положении,
  • сложность выполнения несложных физических упражнений.

Операцию невозможно провести при следующих противопоказаниях:

  • последние стадии хронической сердечной недостаточности: чрезмерные отеки и сильная одышка даже в покое,
  • неизлечимые заболевания почек и печени,
  • пневмония,
  • сепсис,
  • обширный инфаркт миокарда или инсульт,
  • лихорадка,
  • опасные инфекционные заболевания,
  • другие хронические заболевания: бронхиальная астма, сахарный диабет и язвенная болезнь желудка.

Подготовительный этап

После того как врач сказал о необходимости проведения оперативного вмешательства, пациента начинают к этому готовить.

Подготовка состоит в следующем:

  • мочегонная терапия и уменьшения содержания натрия у больных застойной сердечной недостаточностью,
  • нормализация сердечного ритма у пациентов с мерцательной аритмией,
  • снижение количества поступающей крови у людей с острой митральной недостаточностью,
  • крайний прием пищи не позже чем за 8-9 часов до операции.

Аннулопластика

Аннулопластика деформированного митрального клапана – операция по восстановлению нормально размера опорного кольца. Опорное кольцо выбирается индивидуально для каждого больного.

Противопоказаниями для данного вида пластики служат:

  • кальциноз клапанных створок,
  • неподвижность клапанного аппарата.

Этапы:

  • обследование кольца, выбор его размера с помощью специального оборудования,
  • непосредственная работа с кольцом клапана, его фиксация к стенкам мышцы сердца при помощи швов,
  • проверка герметичности нового кольца.

Шовная аннулопластика позволяет сузить диаметр митрального прохода за счет установленного искусственного кольца и нормализовать ток крови в в левых отделах сердца.

Шовная пластика

Метод шовной пластики используется при неполном и недостаточном смыкании створок. При шовной пластике хирург вручную соединяет створки и закрепляет их с помощью шва.

При этом выделяют:

  • полукисетные швы,
  • П-образные швы.

Данная процедура проводится и при врожденном расщеплении створок или удлиненных хордах.

Хирургическое вмешательство не проводится при кальцинозе или фиброзе створок. Однако если кальциноз выражен неярко, врач убирает его очаги и зашивает это место.

Метод нео-хорд

Данный метод делает возможным сохранить клапан и хорду пациента. Нео-хорды – специально разработанные учеными нити для швов, закрепляющих створки клапана и хорды, которые по каким-то причинам оторвались. При использовании нитей нео-хорд оторванная хорда митрального клапана закрепляется, что позволяет сохранить клапан на долгосрочный период.

Данный способ позволяет избежать ухудшения свертываемости крови, которое происходит при установке искусственных клапанов и закреплении хорды.

Комиссуротомия

Комиссуротомия митрального клапана – рассечение сросшихся клапанов сердца. Выделяются два вида комиссуротомии: открытая и закрытая.

Этапы закрытой комиссуротомии:

  • делается разрез в правой части межреберья,
  • накладывается шов на ушко левого предсердия и вводится комиссуротом, выполняется рассечение,
  • проверяется работа митрального клапана,
  • разными способами увеличивается диаметр митрального отверстия.

Обычно она проводится при обширном кальцинозе и когда невозможно использовать аппарат искусственного кровообращения.

Открытая комиссуротомия позволяет точнее и надежнее рассоединить спайки и удалить тромбы. Этапы операции включают:

  • подключение прибора искусственного кровообращения,
  • проникновение к клапану,
  • рассечение сросшихся створок,
  • устранение очагов кальциноза,
  • зашивание разреза и отсоединение аппарата.

Постоперационный период

Послеоперационным периодом считаются первые 4 недели после хирургического вмешательства. В это время пациент обязан тщательно относиться и прислушиваться к своему организму. Любые хрипы или болевые ощущениях в груди, появление одышки является сигналом для того, чтобы  срочно связаться с врачом.

Необходимо пересмотреть образ жизни. Это предполагает:

  • исключить соленое, жареное, жирное и пряное из пищи,
  • пить не больше 1,5 л воды в день,
  • прекратить употребление алкоголя и курение.

Уже через месяц пациенту стоит совершать недолговременные пешие прогулки. Еще нужно пройти повторное обследование. Вообще в первый год посещение врача является обязательным каждый месяц, затем раз в полгода при хорошем общем состоянии.

Пластика митрального клапана восстанавливает здоровье и возвращает обычный образ жизни человеку.

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.