Рекомендации по лечению гепатита С

Содержание

EASL 2016 стандарты лечения хронических вирусных гепатитов

Рекомендации по лечению гепатита С

В 2016 году EASL (Европейской ассоциацией по изучению печени) были представлены обновленные рекомендации по лечению гепатита С различных генотипов HCV (вируса гепатита С) и прочих вирусных гепатитов, принятые участниками специального заседания, прошедшего в столице Франции.

Важно отметить, что данным обновленным руководством более практически не предусматриваются варианты с использованием пегилированных интерферонов. Эксперты уже высказались по данному факту, назвав новые рекомендации шагом, положившим на территории ЕС конец эре интерфероновой терапии. Кроме этого малоэффективными признаны и варианты монотерапии.

В документе большое внимание уделяется рекомендациям по оказанию медикаментозной помощи уже проходившим безрезультатно интерфероновый курс. Отмечается, что назначаемые для них схемы могут несколько отличаться. Обновленное руководство также включает ряд рекомендаций относительно продолжительности курса и применения рибавирина (при отсутствии у возбудителя к нему устойчивости).

Следует добавить, что последние рекомендации европейской EASL несколько отличаются от данных американской AASLD.

Так европейские специалисты настаивают на добавлении рибавирина в комплекс софосбувира и велпатасвира при выявлении вируса разных генотипов, в особенности в тех случаях, когда речь идет о больных, уже лечившихся от ВГС при помощи медикаментов, содержащих пегинтерфероны.

AASLD же допускает добавление рибавирина только для тех, у кого был диагностирован фиброз тканей печени или для проходивших безуспешно курсы с телапревиром, боцепревиром или симепревиром.

Как известно, HCV и сегодня остается одним из главных факторов, вызывающих хроническое заболевание с поражением клеток печени. При этом осложнением ХГС могут быть как незначительные изменения тканей печени, так и обширный фиброз или даже ГЦР (гепатоцеллюлярный рак).

В наши дни во всем мире насчитывается не менее 160 млн человек с уже перешедшим в хронику ВГС. Причем большинство из них даже не догадываются, что заражены HCV. Но нельзя не отметить и прогресса в диагностике и лечении этой болезни, достигнутых за последние два десятка лет.

Рекомендации EASL – результат изучения работы наиболее оптимальных схем терапии острых и хронических форм ВГС. Они предназначаются для медицинских работников и прочих заинтересованных лиц и основаны исключительно на применении лекарственных средств, которые разрешены для использования на территории стран ЕС на момент публикации рекомендаций.

При этом рекомендации по лечению гепатита с 2016 г. предполагают полное освобождение от HCV без курса интерфероновых инъекций. Больные, у которых заражение HCV стало причиной развития фиброзных явлений, при наличии УВО, имеют шансы на регрессию фиброза.

Кроме того, для них существенно снижается вероятность такого опасного осложнения, как ГЦР. При отсутствии же адекватных мер, вероятность возникновения подобных осложнений очень высока, а надежды на восстановление пострадавших тканей печени практически нет.

Кроме того, последние результаты исследований показывают, что возбудитель HCV способен поражать не только клетки печени, но и головной мозг.

HCV Генотип 1

В данном случае рекомендуются 4 безинтерфероновые схемы. При этом неэффективным признаны меры, основанные на использовании при данном диагнозе только сочетания «софосбувир + рибавирин».

Кроме того, при отсутствии возможности применения современных лекарственных средств, EASL допускает лечение больных с 1-м генотипом HCV с использованием двойной терапии с Peg-альфа-интерфероном и с рибавирином или тройной терапии: PegIFN-α,+ рибавирин + телапревир (или боцепревир).

Однако сейчас большее внимание будет все-таки уделено безинтерфероновым вариантам лечения.

1-ый вариант предусматривает курс ежедневного приема таблеток (1 раз в 24 часа), содержащих софосбувир (400 мг) + ледипасвир (90 мг):

• в течение 3 месяцев (в случае отсутствия фиброзных изменений печени, применяют эту схему без рибавирина);
• сокращенный до 2 месяцев период приема данного лекарства может оказаться достаточным для не страдающих циррозом при исходном уровне РНК ХГС менее 6 млн (6,8 Log) МЕ/мл;

• 3-месячный, при котором лекарства в указанных пропорциях* должны получать проходившие или не проходившие ранее лечение больные с наличием компенсированного цирроза при отсутствии у них противопоказаний к приему рибавирина;

• в течение 6 мес. для больных с компенсированным циррозом, имеющих противопоказания к рибавирину;

• до 6 мес. курс может быть продлен по указанной, но дополненной схеме* при компенсированном циррозе и отсутствии положительных показателей УВО.

2-й вариант предусматривает безинтерфероновые схемы с ежедневным использованием комплекса «омбитасвир (75 мг) + паритапревир (12,5 мг) + ритонавир (50 мг)» в 1-й таблетке (2 табл. во время еды раз в сутки) в течение (в месяцах):

• 3 – без рибавирина – для пациентов, не страдающих циррозом;

• 3 месяцев * – для больных, с HCV 1b, с выявленным фиброзом;

• 3 * – для больных с HCV 1а;

• 6 * – для не страдающих циррозом при выявленном HCV 1а.

3-й вариант предусматривает безинтерфероновую терапию с ежедневным приемом таблеток с комбинацией веществ «софосбувир (400 мг) + симепревир (150 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 месяцев;

• 3 * – для пациентов с выявленным циррозом;

• 6 – без рибавирина для имеющих противопоказания к его приему пациентов, с выявленным фиброзом.

4-й вариант предусматривает безинтерфероновую терапию с ежедневным приемом лекарств в следующей комбинации «софосбувир (400 мг) + даклатасвир (60 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 – для больных без фиброза тканей печени;

• 3 мес.* для людей с выявленным фиброзом;

• 6 – без рибавирина для имеющих противопоказания к его приему больных, с выявленным циррозом.

HCV Генотип 2

В данном случае наиболее эффективной оказалась комбинация софосбувира и рибавирина. Прочие комбинации применялись для больных при отсутствии у них положительного ответа на данный вид терапии.

При невозможности проведения прочих видов терапии, рекомендации по лечению гепатита с 2016 года допускают использование интерферонсодержащих средств в соответствии с предыдущими рекомендациями EASL.

1-ый вариант предусматривает ежесуточный прием 400 мг софосбувира* для пациентов с ХГС в течении (срок в месяцах):

• 3 месяцев для пациентов без фиброзных изменений тканей печени; •

4-5 мес. как для впервые проходящих лечение, так и уже проходивших интерфероновую терапию больных с циррозом.

2-й вариант: посредством ежедневного приема софосбувира (400 мг) в сочетании с даклатасвиром (60мг). Рекомендуемая продолжительность курса — 3 мес.

HCV Генотип 3

Для пациентов данной группы EASL не рекомендует использования комбинаций препаратов прямого действия с ледипасвиром ввиду их низкой эффективности. При отсутствии возможности применения прочих лекарственных средств, допускается возможность интерфероновой терапии.

1-ый вариант предусматривает курс для пациентов с ХГС с использованием:

• ежедневного приема 400 мг софосбувира* в течение 6 мес.;

• альтернативных схем для имеющих фиброзные изменения тканей, а так же для больных, для которых вышеуказанная схема оказалась малоэффективной.

2-й вариант — ежедневный прием таблеток, содержащих софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг) в течение:

• 3 мес. без применения интерфероновых лекарств для пациентов без фиброзных изменений тканей;

• 6 месяцев. для пациентов с циррозом и пациентов, для которых вышеуказанная схема была малоэффективна, по той же, но дополненной схеме* и с мониторингом информации о результатах 3-месячной терапии без рибавирина и с его приемом.

HCV Генотип 4

В случае недоступности препаратов безинтерфероновой терапии, easl допускается применение интерфероновых средств.

1-ый вариант — рекомендации европейской ассоциации по лечению гепатита С в этом случае предполагают ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и ледипасвир (90 мг)» в течение (период в месяцах):

• 3 — для пациентов, у которых не обнаружен цирроз;

• 3 месяцев.* для пациентов с зафиксированным фиброзом тканей;

• 6 – для больных с компенсированным циррозом и непереносимостью рибавирина;

• 6 мес.* для больных, для которых 3-месячный «безрибавириновый» курс оказался малоэффективным.

2-й вариант — ежесуточное применение 2 таблеток (1 раз в сутки при приеме пищи), содержащих омбитасвир (75 мг) + паритапревир (12,5 мг) + ритонавир (50 мг)» в течение:

• 3 мес.*;

• 6 месяцев* – для страдающих циррозом.

3-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и симепревир (150 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 – для тех, у кого не выявлено фиброза тканей;

• 3 месяцев.* для больных с циррозом;

• 6 – для страдающих циррозом и с плохой переносимостью рибавирина.

4-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг)» в течение:

• 3 мес.* для больных с выявленным фиброзом тканей печени;

• 6 мес. для больных с циррозом и плохой переносимостью рибавирина.

HCV Генотип 5-6

1-ый вариант – ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг)» в течение:

• 3 месяцев.

• 3 мес.* для страдающих циррозом;

• 6 месяцев. для прочих случаев.

2-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир и ледипасвир даклатасвир» в течение:

• 6 мес. для больных с непереносимостью рибавирина;

• 6 мес.* во всех прочих случаях.

Важно помнить, что применение всех приведенных схем возможно только по рекомендации специалиста и под постоянным медицинским контролем. Для назначения тех или иных лекарств имеет значение перечень данных о:

  • наличии фиброзных изменений тканей печени;
  • непереносимости отдельных препаратов;
  • наличии опыта малоэффективного лечения другими препаратами.

Успешность назначенной терапии

Об успешной терапии следует говорить при полном исчезновении инфекции. При этом устойчивый вирусологический ответ (УВО) предполагает отсутствие в анализах РНК HCV после 3-месячного приема препаратов (УВО12) или после 6-месячного курса (УВО24). В 99% наличие УВО является признаком полного излечения.

В случае выявленного цирроза сроки приема лекарств, как правило, увеличиваются. Объясняется это менее активным их проникновением в фиброзные ткани из-за недостаточного кровоснабжения указанных тканей.

Применение дженериков в лечении гепатита С

В отличие от интерфероновых схем, которые предполагают европейские рекомендации по лечению гепатита 2016 года, без применения интерфероновых препаратов практически не дают побочных эффектов. Пожалуй, наиболее значительным минусом рекомендованных EASL препаратов остается их чрезвычайно высокая стоимость, которая может достигать десятки тысяч долларов.

Именно поэтому специалисты предлагают при невозможности приобретения оригинальных препаратов, — замещать их не менее эффективными, но менее дорогостоящими аналогами, изготавливаемыми по лицензии производителя оригинальных брендовых лекарств, но на территории стран третьего мира: в Индии, Египте и проч. Важно помнить, что в соответствии с требованиями ВОЗ все дженерики содержат тот же объем действующего вещества, что и лекарства-оригиналы.

Стоит также отметить, что из экономических соображений компании, обладатели патентов на изготовление оригинальных препаратов запретили их ввоз и производства на территории государств, с высоким и средним уровнем дохода. Поскольку именно к таким относится и РФ, официальная продажа дженериков в российских аптеках запрещена.

Приобрести указные препараты можно исключительно частным образом:

  • самостоятельно съездив за ними в одну из стран, где эти средства производятся;
  • попросив купить лекарство своих знакомых, отправляющихся, например, в Индию;
  • заказав доставку препаратов на одном из проверенных, хорошо зарекомендовавших себя сайтов,

Одним из таких сайтов является интернет-ресурс софосбувир.рус.

Рекомендации: гепатит С

Рекомендации по лечению гепатита С

Лечение вирусного гепатита С в настоящее время существует. Более того — это заболевание можно победить за сравнительно короткий срок и без угрозы рецидива. Миф о неизлечимости ВГС — давно развенчан, благодаря прогрессу в области гепатологии. При современной терапии вирусных гепатитов клинические рекомендации от опытных специалистов повышают шанс успешного лечения болезни.

Но как выявить заболевание? У какого врача консультироваться? Какие по вирусным гепатитам рекомендации? Какое лекарство выбрать для лечения? Каковы при лечении гепатита у детей рекомендации? Можно ли в этом случае принимать ПППД? Подробные рекомендации по гепатиту С вы найдете в нашей статье.

Как выявить заболевание?

Что касается лечения хронических гепатитов, рекомендации врачей чаще всего сводятся к одному — диагностировать заболевание необходимо как можно раньше. Однако гепатит С не просто так назван «Ласковым убийцей». Это заболевание нередко проявляется без малейших симптомов. Пациент не чувствует себя больным, и это в значительной мере осложняет диагностику.

По этой причине рекомендуется регулярно проверяться на наличие гепатовируса людям из следующих групп риска:

  • Работники медучреждений и лабораторий, которые часто напрямую контактируют с зараженной кровью;
  • Родственники или близкие люди зараженного, ухаживающие за ним;
  • Внутривенные наркоманы, регулярно использующие 1 шприц на группу зависимых;
  • Пациенты с пониженным иммунитетом, в том числе и по причине заражения инфекцией ВИЧ;
  • Завсегдатаи нелицензированных татуажных, пирсинговых и косметических салонов;
  • Пациенты, регулярно проходящие процедуру гемодиализа или переливания крови;
  • Женщины в период беременности.

Консультация врача

При подозрении на вирусное воспаление печеночных тканей первое, что нужно сделать — обратиться к врачу. Лучше всего, если это будет гепатолог — узкопрофильный специалист, изучающий и лечащий именно инфекции и дисфункции печени. Однако, если в медучреждении, куда обращается пациент, такого врача нет, он может обратиться к инфекционисту или терапевту.

Исследование проведено при поддержке научно-исследовательского института индийского фармацевтического производителя Zydus Heptiza. Официальный сайт в России Zydus.ru

Врачу следует описать все ощущаемые симптомы, а также день предполагаемого инфицирования. Это поможет подобрать подходящую схему лечения в будущем.

Диагностика

Так как основной путь заражения гепатовирусом — через кровь больного, то и для диагностики заболевания в первую очередь требуются образцы этой биологической жидкости. В случае заражения ВГС входят следующие обязательные анализы:

  • Тест на антитела к антигенам возбудителя ВГС. В зависимости от типа иммуноглобулинов, проводится как в рамках диагностики, так и для мониторинга состояния больного в течение терапевтического курса;
  • Биохимический анализ — проверяется уровень АлТ и АсТ, а также билирубина;
  • Генотипирование — анализ, необходимый для того, чтобы выявить генотип вируса;
  • Полимеразная цепная реакция — тест, необходимый для определения наличия или отсутствия РНК патогена.

Также проводится аппаратная диагностика заболевания. К таковой относится ультразвуковое обследование и фиброэластометрия. Аппаратная диагностика позволяет уточнить масштабы поражения печеночных тканей.

Какой должна быть диета?

Если диагноз гепатит С уже поставлен, нельзя игнорировать и рекомендации по диете и распорядку дня. Больной должен питаться не менее 5 раз в день, при этом принимать пищу желательно в одно и то же время. По режиму питания при хроническом гепатите рекомендации являются обязательными для исполнения.

Во время лечения вирусного гепатита С рекомендуется придерживаться следующей диеты (стол №5):

Можно естьи питьЗапрещено употреблять в пищу
Нежирную молочную продукциюМолочные продукты с высоким содержанием жиров
Сушки, сухарики, черный хлебСвежий белый хлеб, выпечку, торты, пирожные, сдобу
Легкие бульоны на овощахЛюбые мясные бульоны, фастфуд
Диетическое белое мясо (куриную грудку, крольчатину), котлеты на паруЛюбое красное и жирное мясо, копчености, колбасу, сало, жареные мясные продукты
Овощной салат, рагуБобовые, орехи, щавель, маринованные и квашенные овощи
Немного солиОстрые приправы, пряные специи
Компоты, соки, воду, слабый чайКрепкий чай, кофе, газированные напитки, квас
Сладкие фрукты и ягодыЦитрусовые
Пастилу, зефир, варенье, натуральный медШоколад, конфеты, кремы

Также во время лечения вирусного гепатита С настоятельно рекомендовано воздержаться от алкоголя и курения. Такие вещества, как алкоголь и никотин, не только перегружают печень, но и нивелируют воздействие лекарственных препаратов.

Какое лекарство выбрать?

Выбор лекарства при лечении гепатита С — самый ответственный момент, так как от правильно подобранной терапевтической схемы зависит прогноз заболевания. Неверно подобранное лечение не только не поможет избавиться от тяжелого заболевания, но и может навредить пациенту еще больше.

Поэтому основная рекомендация специалистов по вопросу выбора препаратов такова — заниматься самолечением не нужно. Терапию сильнодействующими лекарствами может назначить только лечащий врач, руководствуясь следующими критериями:

  • Возраст больного;
  • Общее состояние организма;
  • Стадия заболевания;
  • Наличие или отсутствие осложнений;
  • Наличие или отсутствие других хронических заболеваний;
  • Генотип возбудителя вирусного воспаления печени.

В настоящее время в медицинской практике применяются 2 способа борьбы с гепатитом С — схема Интерферон + Рибавирин и инновационные противовирусные препараты. Рассмотрим эти способы подробнее.

Рибавирин + Интерферон

Схема Интерферон-альфа + Рибавирин является первой лекарственной формулой, при помощи которой начали лечить по рекомендациям гепатит С с относительным успехом. Однако прямого воздействия на патоген тандем препаратов не оказывает. За счет приема этих препаратов усиливается естественная протекция здоровых гепатоцитов, благодаря чему процесс инфицирования тканей органа приостанавливается.

Однако в настоящее время от данной схемы часто отказываются. Причин тому несколько:

  • Низкая эффективность. Процент абсолютного выздоровления слишком низок;
  • Множество побочных эффектов. В особо тяжелых случаях пациент может резко сбросить вес и частично или полностью облысеть;
  • Воздействие на биохимический состав крови. Больному приходится регулярно сдавать анализы на проверку состояния данной биологической жидкости. Если резко возрастает концентрация тромбоцитов и лимфоцитов, необходимо лечение прекратить;
  • Длительность терапии — свыше 6 месяцев. Это может привести к нарушению работы почек и эндокринной системы.

Схема Рибавирин + Интерферон может быть в рекомендациях специалиста только в тех случаях, если применение других медикаментов по каким-либо причинам недопустимо.

Современные противовирусные препараты

Отказаться от применения малоэффективных и небезопасных инъекций Интерферона-альфа позволило вещество, разработанное американской корпорацией Gilead — Софосбувир. Этот нуклеотидный аналог ингибирует полимеразу вирусного РНК, лишая патоген способности к размножению и проникновению в кровь больного. Возбудитель со временем устаревает и гибнет.

Софосбувир, в зависимости от генотипа вирусного заболевания, применяется в совокупности с другими ПППД:

  • С Ледипасвиром — при 1, 4, 5 и 6 генотипах;
  • С Даклатасвиром — при gen 1, 2, 3 и 4;
  • С Велпатасвиром — при любом генетическом типе патогена.

Схемы с применением противовирусных препаратов рекомендуются гепатологами, благодаря своим преимуществам:

  • Отсутствие выраженных побочных эффектов. Неприятные симптомы носят адаптивный характер;
  • Длительность курса — 12-24 недели, благодаря чему почки пациента не страдают;
  • На биохимию крови препараты не влияют;
  • Схемы очень эффективны — 97 из 100% больных полностью поправляются.

Годами ранее в продаже были только чрезвычайно дорогие американские противовирусные препараты. Цена за полноценный курс составляет не менее 500 тысяч рублей. Однако в наше время у пациентов из нашей страны появилась прекрасная возможность купить действенные лекарства за стоимость, которая в 20 раз ниже американской.

Это возможно, благодаря предоставлению 11 индийским фармагигантам международной лицензии на производство препаратов от гепатита С. Ценовая политика установлена на основании доходов граждан Индии. Однако качество лекарств при этом не страдает, так ка кони создаются по официальной рецептуре.

Где покупать лекарство?

Что касается лечения гепатитов, рекомендации по приобретению лекарств предлагают искать только официальных поставщиков медикаментов в Россию.

Ведь если в аптеках Москвы можно купить Интерферон, Рибавирин и американские таблетки от ВГС, с оригинальными индийскими препаратами не все так просто.

По лицензионному соглашению, поставка ПППД оптовыми партиями возможна лишь в страны третьего мира.

Однако законный способ приобретения противовирусных лекарств в России, все-таки, есть — покупателю следует обратиться в официальное представительство индийского фармагиганта в России. Одним из таких представительств является филиал Zydus Heptiza. И вот какие условия он предлагает своим клиентам:

  • Безопасную оплату заказа через международные платежные системы Visa или MasterCard на официальное юридическое лицо;
  • Гарантию возврата денег в течение ближайших 180 дней в случае форс-мажора;
  • Предоставление документов, подтверждающих качество лекарственных средств;
  • Информационное сопровождение и консультации гепатологов без доплаты;
  • Решение таможенных вопросов силами компании Зидус;
  • Быструю доставку лекарств по почте.

Также клиенту Зидус Хептиза предоставляется Гарантия выздоровления. Это означает, что если первый курс терапии окажется неэффективным, больной получит дополнительное лечение за счет компании.

Рекомендации по лечению гепатита С у детей

Что качается терапии гепатита у детей, рекомендации специалистов будут значительно отличаться, чем в случае взрослых пациентов. Детский организм более восприимчив к негативному влиянию вируса, однако начинать терапию у совсем маленьких пациентов не рекомендуется. В возрасте от 0 до 12 лет чаще всего врачи предлагают повременить с терапией.

Что касается применения ПППД при детских случаях инфицирования вирусными гепатитами, клинические рекомендации будет следующими:

  • До 12 лет противовирусные препараты запрещены
  • С 12 лет ребенок может принимать ПППД при условии, что его вес составляет более 35 кг

Следует учесть, что если диагноз поставлен ребенку, при лечении гепатитов рекомендации врача нужно соблюдать особенно тщательно.

Рекомендации по профилактике гепатита С

Говоря о рекомендациях по гепатиту С, нельзя не упомянуть меры профилактики этой болезни. Ведь лучше вообще не сталкиваться с недугом, чем лечиться от него — пусть даже при помощи самых лучших лекарств.

По избежанию заражения вирусными гепатитами рекомендации являются следующими:

  • При уходе за больными или исследовании зараженной крови использовать средства предосторожности (латексные перчатки, медицинские респираторы, и т. д.);
  • Не пользоваться чужой бритвой, зубной щеткой или другим предметом личной гигиены, на котором могли остаться зараженные частицы крови или кожи;
  • Отказаться от посещения сомнительных косметических, тату- и пирсинг-салонов;
  • При медицинских процедурах проявлять бдительность и следить, чтобы медработник использовал стерильные или одноразовые приборы;
  • Пользоваться презервативами при сексе с зараженным, так как существует доля вероятности инфицирования половым путем.

При соблюдении всех перечисленных нюансов рекомендации по лечению гепатита С вам никогда не понадобятся.

Новые рекомендации европейской ассоциации по изучению печени (EASL) по лечению гепатита С препаратами прямого противлвирусного действия

Рекомендации по лечению гепатита С

Диагностическим тестом при гепатите С служит определение антител к вирусу методом ИФА (анти-HCV). Если антитела к HCV обнаружены, необходимо определять РНК HCV чувствительным методом молекулярной диагностики.
В случае положительного результата на антитела и отрицательного результата определения РНК-HCV необходимо выполнять повторные исследования для подтверждения выздоровления.

Цель лечения вирусного гепатита С

Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.

Контрольный показатель эффективности лечения

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV)через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Обследование перед началом терапии (подробнее…)

Исключение других причин поражения печени

Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.

Оценка степени поражения печени.

Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:

  • эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),
  • фибромакс и фибротест (по показателям крови)

Наиболееинформативным является совместноеопределение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).

Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Определение характеристик вируса.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса. Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.

Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.

Определение генетических характеристик пациента.

Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.

Противопоказания для применения препаратов прямого противовирусного действия.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.

Показания к лечению: кого следует лечить?

Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.

Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми  внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.

Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).

Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением  заболевания (F0-1)  и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.

Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.

СОФОСБУВИР – следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.

Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

ЛЕДИПАСВИР – доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

СИМЕПРЕВИР – следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

ДАКЛАТАСВИР – 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.

Варианты лечения различных групп пациентов.

Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и  безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.

Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х103/мкл.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

  • Софосбувир+ледипасвир
  • Софосбувир+симепревир
  • Софосбувир+даклатасвир
  • Викейра Пак

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом,  ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.

Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир.

Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.

Контроль лечения

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.

РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.

Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.

Контроль безопасности лечения

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также  проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).

Тактика лечения пациентов с ожирением и метаболическим синдромом

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени – стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых

Рекомендации по лечению гепатита С

| Полезное | Гепатит С: клинические рекомендации по диагностике и лечению

Впервые гепатит С был выявлен американскими учеными в 1989 году. Заболевание считалось неизлечимым, вызывало тяжелые осложнения и приводило к смерти больного. Через 20 с лишним лет были разработаны первые схемы терапии.

Сегодня у каждого врача (гепатолога, инфекциониста, терапевта, гастроэнтеролога) имеются для гепатита С клинические рекомендации. Это своего рода протоколы обследования и лечения больных с осложнениями и без таковых. Сюда же входят меры профилактики и реабилитация.

Клинические рекомендации пересматриваются каждые 2-3 года, поскольку изобретаются новые лекарства, внедряются инновационные методики диагностики.

Общие сведения о заболевании

ХВГС (хронический вирусный гепатит С) – это поражение печени хронического характера, которое наблюдается у больного более 6 месяцев. В печеночных тканях развивается фиброз и некроз, а сам орган воспаляется. Приблизительно в 40% случаев течение заболевания осложняется циррозом, а у 5% пациентов выявляется онкология (гепатоцеллюлярная карцинома).

В вирусе гепатита С (ВГС) содержится РНК, что обуславливает большое количество вариаций генотипов, каждый из которых имеет свои субтипы. Всего открыто 7 (по другим источникам – 8) генотипов. Количество субтипов у каждого колеблется от 1 до 50. Обычно субтип обозначают буквами латинского алфавита (a, b и т.д.). У одного человека могут комбинироваться разные генотипы и субтипы.

Единую вакцину от всех подвидов гепатита С пока разработать не удалось.

Код заболевания согласно МКБ-10 – В18.2.

Пути заражения

Человек может заразиться гепатитом С искусственным и естественным путем. Чаще всего инфицирование происходит через кровь.

Другими источниками вируса могут быть слюна, слезы, сперма, вагинальные выделения больного человека.

В случае с вирусным гепатитом С клинические рекомендации состоят в изучении искусственных путей инфицирования, поскольку процент заражения при проведении медицинских и немедицинских процедур очень высок.

Чаще всего заражение происходит таким путями:

  • введение внутривенных наркотических средств, особенно если используется один шприц на несколько человек;
  • нанесение татуировок;
  • маникюр, педикюр и проведение косметологических процедур;
  • пирсинг;
  • стоматологическое лечение;
  • переливание крови (в том числе гемодиализ) и пересадка органов;
  • ритуальные обряды, при которых практикуются порезы, смешение крови;
  • беспорядочная половая жизнь с разными партнерами без использования презервативов;
  • гомосексуальные половые контакты (если один из партнеров болен, то инфицирование второго происходит практически в 95% случаев).

От матери к ребенку в период внутриутробного развития вирус гепатита передается очень редко.

Согласно статистическим данным, ВГС заражено около 150 млн человек во всем мире.

Симптомы

Гепатиту С не присущи какие-либо специфические симптомы. Он протекает незаметно, и больной даже не подозревает о наличии вируса в организме в течение 10-20 лет.

К неспецифическим симптомам относятся:

  • постоянная усталость и вялость;
  • ломота в суставах;
  • нарушение пищеварения, тошнота;
  • депрессивное состояние;
  • отсутствие аппетита;
  • бессонница;
  • симптоматика, напоминающая грипп или простудное заболевание.

Периодически у больного могут желтеть кожные покровы и белки глаз, но не обязательно постоянное присутствие этого симптома. Рекомендуется обратить внимание на наличие отеков у пациентов, увеличение объемов живота.

Потемнение мочи также может свидетельствовать о наличии ВГС или других видов (А, В). Любые кровотечения, кровоизлияния (сосудистые звездочки) могут расцениваться в качестве одного из симптомов поражения печени.

Во время сбора анамнеза при хроническом гепатите С клинические рекомендации состоят в расспросе пациента. Следует уточнить, болел ли кто-нибудь из родственников/членов семьи/половых партнеров любым видом вирусного гепатита.

Физикальное обследование

Если у пациента подозревается хронический вирусный гепатит С, клинические рекомендации при физикальном обследовании следующие:

  1. Первичный осмотр. Измеряются параметры: вес и рост. Осматриваются кожные покровы и слизистые на выявление желтушной окраски.
  2. Пальпаторное исследование живота. Определяется состояние печени и селезенки.
  3. Аускультация легких. Орган прослушивается для выявления шумов, хрипов и т.д.
  4. Выявления признаков нарушения функции печени: отеки, скопление жидкости в брюшной полости, склонность к кровоточивости слизистых оболочек и кожных покровов, энцефалопатия.

Важно! Иногда требуются консультации коллег-специалистов: иммунолога, психолога, психиатра, эндокринолога и других.

Лабораторные методы исследований

При первичном обращении пациента назначается общий анализ мочи, клиническое и биохимическое исследование крови, при котором определяются: АлАТ, АсАТ, билирубин (прямой и непрямой), ГГТП, ПТИ, уровень холестерина, мочевины, креатинина, щелочная фосфатаза и др.

Одновременно делается анализ на определение антител к антигенам вирусного гепатита С. Проводится качественный тест на РНК ВГС: если он положительный, то следом делается количественный тест, а также определяется генотип заболевания.

При наличии фиброза печени определяют уровень альфа-фетопротеина.

Перед началом противовирусного лечения рекомендован контроль функций щитовидки, проведение анализа для определения полиморфизма гена IL28B.

При проведении противовирусной терапии анализы сдаются после второй и четвертой недели лечения, а затем повторяются каждую четвертую неделю. Их список такой же, как и при первичном обращении. Контроль функций щитовидной железы проводится каждые 3 месяца.

Инструментальное обследование

Методы инструментальных исследований, необходимые для постановки диагноза и контроля терапии:

  • УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшины;
  • пункция печени;
  • эластометрия с проведением анализов ФиброТест и ФиброМетр;
  • КТ или МРТ, по показаниям – с контрастом;
  • ФГДС (в основном требуется пациентам с циррозом).

Лечение

Клинические рекомендации по лечению хронического гепатита С включают интерфероносодержащую терапию и лечение прямыми противовирусными препаратами. При их назначении учитывается:

  • возраст и пол пациента;
  • генотип и субтип заболевания;
  • результаты анализов (в том числе и вирусная нагрузка);
  • наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний и осложнений;
  • тяжесть протекания ХВГС.

Дозы препаратов подбираются в соответствии с инструкцией по применению и веса пациента (если это учитывается при дозировке действующего вещества).

Консервативное

Для каждого генотипа рекомендуются различные схемы терапии:

  1. Генотип 1. Для пациентов без осложнений и с небольшой вирусной нагрузкой, ранее не получавших лечения, рекомендуется лечение препаратами пэгинтерферон альфа или цепэгинтерферон альфа+рибавирин. Если организм не отвечает на предыдущую схему лечения, то к интерфероносодержащим лекарственным средствам добавляется симепревир, нарлапревир+ритонавир, даклатасвир+асунапревир или софосбувир. Если присутствует цирроз печени при первом генотипе, то применяются: даклатасвир+софосбувир или асунапревир, софосбувир+рибавирин или симепревир. Еще одна схема включает омбитасвир+паритапревир+ритонавир и дасабувир.
  2. Генотип 2. Проводится стандартная интерфероновая терапия либо лечение препаратами софосбувир+рибавирин.
  3. Генотип 3. Пациентам предлагают терапию интерфероносодержащими лекарствами, дополненную рибавирином и софосбувиром. Или назначается безинтерфероновый режим, включающий софосбувир в сочетании с даклатасвиром или рибавирином.

Для лечения остальных генотипов гепатита С клинические рекомендации не даются, поскольку в РФ они не распространены.

Хирургическое

Если наблюдается декомпенсация функций печени, необходимо проведение хирургического лечения, то есть трансплантация органа.

Если у пациента имеется расширение вен пищевода, желательно исправление патологии с помощью эндоскопического оборудования. Это нужно для профилактики или устранения кровотечения.

Для всех больных обязательна постановка на диспансерный учет. Снятие возможно только при отсутствии РНК ВГС в течение 2 лет.

про гепатит С

Согласно данным статистики ВОЗ, от гепатита В умирают чаще, чем от ВИЧ или «ласкового убийцы» — гепатита С. Носителей HBV …

Вирусный гепатит Б в отличие от ВГС неизлечим. Несмотря на усилия биофармацевтов пока не изобретено действенное лекарство, гарантированно убивающее вирус …

О народных средствах лечения болезней слышали все, но не многие готовы прибегнуть к ним, когда на кону стоит жизнь. Гепатит …

Больше статей про Полезное

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.