Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

Содержание

Срединная стернотомия

Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру
Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

содержание

Срединная стернотомия – подготовительная хирургическая операция, направленная на обеспечение доступа к переднему средостению при оперативном лечении органов, расположенных в грудной клетке. Проведение срединной стернотомии позволяет не затрагивать плевральное пространство без необходимости.

В сравнении с латеральной торакотомией стернотомия является менее тяжёлым вмешательством и легче переносится пациентами, поскольку почти не затрагивает мышцы грудины. В послеоперационном периоде деятельность лёгких ограничена незначительно, а болевой синдром минимален.

Срединная стернотомия применяется не только при оперативном лечении, но и в диагностических целях. Эта операция обеспечивает доступ при заболеваниях лёгких, сердца, бронхов, лимфоузлов и важных кровеносных сосудов, питающих жизненно важные органы.

2.Сфера применения и виды срединной стернотомии

Срединная стернотомия незаменима при:

  • кардиологических операция;
  • оперативном лечении заболеваний лёгких и бронхов;
  • аденоме эпителиальных телец;
  • хирургическом лечении опухолей щитовидной железы и вилочковой железы;
  • поражении коронарных артерий и других крупных сосудов грудной клетки.

Операции срединной стернотомии делятся на два вида:

Срединная вертикальная стернотомия (полная продольная) применяется при необходимости создания обширного доступа к переднему средостению. Полный разрез производится, если в план операции включено лечение перикарда, лёгких, верхней полой вены, диафрагмы, плевральных полостей. Наиболее распространённые заболевания, связанные с хирургическим лечением этих органов:

  • наличие крупных казеозных узлов в корне лёгких;
  • туберкулёз;
  • злокачественные опухоли;
  • врожденные и приобретённые патологии сердца и артерий.

Частичная продольная срединная стернотомия (малоинвазивная) возможна в случаях локализации дефекта в верхней части переднего средостения и таких его размерах, когда достаточным является доступ до уровня VI межреберья.

В этом случае можно избежать полной резекции грудины.

Частичная продольная срединная стернотомия производится при хирургическом лечении незначительных повреждений и патологий бронхов и трахеи, исправлении погрешностей в строении дуги аорты, для удаления загрудинного зоба.

3.Техника проведения и риски операции срединной стернотомии

Алгоритм проведения срединной стернотомии включает следующие этапы:

  • Рассечение кости грудины электроножом;
  • При необходимости доступа к задней стенке грудины – разрез верхней фасции шеи и мышц грудины;
  • Фиксация мечевидного отростка зажимом, если он не удаляется, а отводится в сторону;
  • Создание туннеля;
  • Проведение лечебных/диагностических манипуляций в операционном поле;
  • Дренирование грудины;
  • Наложение швов на операционную рану (проволокой, частыми швами, узловатыми швами).

Риски, связанные со срединной стернотомией, обусловлены тем, что рассечение затрагивает сразу два отдела грудной клетки – грудину и шею. Кроме того, может быть вовлечён мечевидный отросток.

Всё это делает срединную стернотомию более травматичной операцией, чем поперечная стернотомия. От хирурга требуется высокая квалификация и большой опыт проведения данного хирургического вмешательства.

Со стороны пациента необходимо чёткое соблюдение рекомендаций в период послеоперационной реабилитации для снижения риска развития осложнений после лечения.

4.Реабилитация после срединной стернотомии

Послеоперационный период при выполненной срединной стернотомии требует от пациента соблюдения определенных правил и ограничений. Их перечень при выписке даёт оперирующий хирург. Наиболее общие требования таковы:

  • В течение 1,5 месяцев необходимо исключить физические нагрузки;
  • Трудовая деятельность может быть возобновлена только после осмотра врача с учётом характера работ и темпов послеоперационного восстановления;
  • В течение 2-3 недель возможен приём болеутоляющих препаратов и лекарств, направленных на профилактику тромбообразования;
  • Антибиотики и иные средства необходимо принимать курсом, регулярно и непрерывно;
  • По установленному графику нужно проходить осмотр у лечащего врача.

Пренебрежение рекомендациями хирурга несёт риск серьёзных осложнений. Они могут начать проявляться повышением температуры, сильными болями в грудной клетке, общим недомоганием. При несвоевременной помощи развиваются следующие опасные состояния:

  • расхождение краёв операционной раны;
  • воспаление перикарда;
  • сипсис;
  • инфаркт миокарда;
  • медиастинит (глубокая раневая инфекция).

Обычно при благоприятном исходе операции больной уже через три месяца после проведённой срединной стернотомии возвращается к привычному образу жизни. Однако нужно учитывать, что говорить о полном восстановлении без каких-либо ограничений можно лишь через 12-18 месяцев после операции.

Особенности использования стернотомов в торакальной хирургии — блог компании Auroramed

Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

Несмотря на общее развитие хирургии в сторону малоинвазивных оперативных вмешательств, большая часть торакальных хирургических операций осуществляется открытым способом с использованием силового оборудования. Природа надёжно защитила органы грудной клетки животных и человека с помощью рёбер, грудины и позвоночника.

При необходимости оперативного вмешательства на органах грудной клетки: сердце, легких, крупных артериях и венах, органах и тканях средостения, хирургам не обойтись без вскрытия грудной клетки. Эта операция именуется стернотомией, а силовой инструмент для рассечения грудины называется стернотомом. Термин имеет греческое происхождение, sternon означает «грудина», tome — режу, рассекаю.

История стернотомии

Впервые в истории доступ к органам грудной клетки живого человека, больного туберкулезом, был осуществлен английским хирургом Милтоном в 1897 году ручной хирургической пилой Джильи.

Инструмент представляет собой режущую цепь с лигатурой, которая продевается под грудину. Ассистент хирурга вращает ручку, приводя в движение цепь, которая пилит кость сверху вниз.

Это требует значительных физических усилий и времени, сопровождается обильной кровопотерей. Операция была названа продольной стернотомией.

Позднее был изобретен специальный инструмент — стернотом. Он представлял собой долото, которым грудина рассекалась поперечно на уровне четвёртой пары рёбер, после чего рёбра поднимались ранорасширителем к животу и подбородку.

Операция получила название поперечной стернотомии и отличалась высокой травматичностью и самым сильным в торакальной хирургии болевым синдромом в послеоперационный период.

Для купирования боли пациентам в начале XX века вводили наркотические средства (морфин, героин).

Механизация торакальной хирургии

Революцией в хирургии стало начало применения пневматического и электрического пилящего и режущего инструмента, а том числе стернотомов. Пневмо- и электростернотом, похожий на обычную столярную дрель инструмент с коротким зубчатым лезвием, выполняющим до 15 тысяч возвратно-поступательных движений в минуту.

Он позволяет быстро выполнять как поперечные, так и продольные разрезы грудины. Различаются пилы для первичной и вторичной стернотомии.

Частичная стернотомия

Изобретение электростернотома позволило хирургам проводить частичную продольную стернотомию. Раньше грудину можно было резать только целиком, так как снизу нужно было продевать лигатуру с цепью.

Электрическая пила позволяет разрезать кость сверху вниз на нужную длину, обычно до 4-го или 6-го ребра, а затем выполнить продольный разрез.

[attention type=green][attention type=red][attention type=yellow]
Такого Т-образного разреза достаточно при операциях на дуге аорты и сосудах плечеголовного ствола, главных бронхах, щитовидной железе.
[/attention][/attention][/attention]

После завершения манипуляций ребра и грудина возвращаются на место и сшиваются металлическими проволочными швами. Многие операции предполагают повторную стернотомию через определенный промежуток времени, например, для замены шунтов или протезов сердечных клапанов, удаления временных имплантатов и т.д.

Особенности торакальных пил

Пневматический стернотом заметно легче электрического, однако требует постоянного подключения к компрессору через воздушный шланг. Электрический аппарат имеет запасной аккумулятор, который можно подсоеддинить, если заряд основного закончится (впрочем, такого практически не бывает).

Пила стернотома приводится в действие передачей, преобразующей вращение ротора. Лезвие пилы может быть ориентировано снизу вверх и наоборот, хотя штатное движение при продольном разрезе — от яремной ямки к пупку.

De Soutter Medical — лидер производства стернотомов

Ведущим производителем силового инструмента для хирургии по праву является английская компания De Soutter Medical, основанная в 1990 году. Она специализируется на выпуске электрического и пневматического инструмента для травматологии, ортопедии, торакальной и краниальной хирургии.

Подробности использования моторных систем в видео:

В Auroramed частные и государственные медицинские учреждения, могут приобрести первоклассные стернотомы и другую хирургическую технику производства De Soutter Medical.

Вместе с инструментом можно купить стерилизуемые аккумуляторы, зарядные устройства, воздушные шланги, сменные лезвия  и другие комплектующие и расходные элементы.

Всё оборудование сертифицировано в России и обеспечено гарантией производителя.

Стернотомия

Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

    Введение

  • 1 Разновидности стернотомии
    • 1.1 Полная продольная срединная стернотомия
    • 1.2 Частичная верхняя срединная стернотомия
    • 1.3 Поперечная стернотомия
  • Примечания
    Литература

Стернотоми́я (от др.-греч.

στέρνον — грудина, грудь и τομή — разрез, рассечение) — хирургическая операция, заключающаяся в рассечении грудины; выполняется для обеспечения доступа к органам и патологическим образованиям переднего средостения: сердцу, отходящим от него крупным кровеносным сосудам и другим.

Входит в число торакальных доступов в торакальной хирургии, предусматривающих проникновение к органам грудной клетки через грудную стенку (в отличие от внеторакальных и комбинированных доступов).

1. Разновидности стернотомии

Рис. 1. Полная продольная срединная стернотомия. Разрез кожи

Рис. 2. Полная продольная срединная стернотомия. Собственно стернотомия механическим стернотомом

Рис. 3. Полная продольная срединная стернотомия. Края грудины разведены ранорасширителем

1.1. Полная продольная срединная стернотомия

Впервые произведена в 1897 г. Milton у больного с медиастинальным туберкулёзом[1].

Положение больного на столе: На спине.

Техника выполнения: Разрез кожи по передней срединной линии, начиная на 2-3 см выше ярёмной вырезки и оканчивая на 3-4 см ниже мечевидного отростка (рис. 1). Рассекаются фасция и надкостница грудины. Белая линия живота рассекается на протяжении нескольких сантиметров.

Тупым путём разделяются стернальная часть диафрагмы и задняя поверхность грудины, создаётся доступ в клетчаточное пространство средостения. Приподнятую крючком грудину рассекают поэтапно на всём протяжении.

При проведении стернотомии с использованием стернотома (в том числе электростернотома) тупым путём выделяется начальный отдел грудины в области ярёмной вырезки, в образовавшееся загрудинное пространство заводится задняя бранша стернотома и грудина продольно рассекается сверху вниз (рис. 2).

При использовании пилы Джигли сначала за грудину проводится в направлении снизу вверх специальный проводник с лигатурой, в верхней части раны к лигатуре привязывается пила, затем проводник с лигатурой и пилой выводится из нижнего угла раны, грудина рассекается пилящими движениями.

Гемостаз из краёв грудины осуществляется втиранием стерильного хирургического воска. Края грудины разводятся ранорасширителем (рис. 3). После окончания основного этапа операции края грудины сводятся 5 или 6 проволочными швами, причём 2 верхних проводятся через рукоятку грудины, а остальные через межреберья тотчас у края грудины.

Применение: Операции на сердце и всех его отделх (включая венечные артерии), на восходящей части и дуге аорты.

Преимущества: Предоставляет широкий доступ к к органам переднего средостения.

Недостатки: Опасность развития послеоперационного стерномедиастинита.

1.2. Частичная верхняя срединная стернотомия

Положение больного на столе: На спине.

Техника выполнения: Разрез кожи по середине грудины от ярёмной ямки вниз до уровня IV—VI межреберья. Надкостница рассекается электроножом до IV межреберья продольно, а в IV межреберье в поперечном направлении.

Мибилизуются края грудины, верхний край и задняя поверхность рукоятки грудины. Стернотомом грудина рассекается по разрезу надкостницы в продольном, а затем в поперечном направлении. Края грудины разводятся.

После окончания основного этапа операции на грудину накладываются 3-4 проволочных шва.

Применение: Операции на ветвях дуги аорты, удаление загрудинного зоба.

Преимущества: Хороший доступ к анатомическим образованиям передне-верхнего средостения без полного рассечения грудины.

Недостатки: Опасность развития послеоперационного стерномедиастинита.

1.3. Поперечная стернотомия

Положение больного на столе: На спине с валиком под ней перпендикулярно позвоночнику и вдоль разреза на груди.

Техника выполнения: Разрез кожи по IV межреберью от средней подмышечной линии через грудину на IV межреберье противоположной стороны. Перевязываются и пересекаются внутренние грудные сосуды. После рассечения надкостницы выполняется поперечная стернотомия. Края грудины вместе с рёбрами разводятся ранорасширителем.

Применение: При двусторонней пересадке лёгких, при удалении двусторонних метастазов, в кардиохирургии.

Преимущества: Возможность доступа ко всем отделам сердца и крупным сосудам.

Недостатки: Затруднён обзор верхушки гемиторакса, выраженный послеоперационный болевой синдром, возможное нарушение срастания грудины в послеоперационном периоде.

Примечания

  1. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки: Руководство. — М.: Видар, 2005. — С. 273-276. — ISBN 5-88429-085-3

Колостомия

Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

Колостомия – это оперативное вмешательство, заключающееся в создании искусственного отверстия, которое будет осуществлять функции заднего прохода (обеспечивать адекватный пассаж кишечного содержимого и газов).

Ход операции предполагает выведение наружу участка ободочной кишки и подшивание его к тканям передней брюшной стенки. Стома может быть временной (в последующем планируется сшивание выведенных отрезков) и постоянной (является окончательным этапом хирургического лечения).

Наибольшее применение эта операция нашла в онкологии.

Показания

Колостомия является серьезным и тяжелым хирургическим вмешательством, которое в последующем может приносить больному значительные неудобства, так как требует постоянного использования калоприемника. К этому методу в хирургии прибегают в крайних случаях, когда нет другой альтернативы.

https://www.youtube.com/watch?v=CaaLFNfVQ6Q

Заболевания и патологические состояния, при которых проводится наложение колостомы:

  • обширное воспалительное поражение прямой и толстой кишки после проведения лучевой терапии раковых заболеваний малого таза;
  • тяжелое язвенно-некротическое поражение нижних отделов толстого кишечника, не поддающееся медикаментозному лечению;
  • экстирпация прямой кишки и анального сфинктера;
  • травматическое повреждение толстого кишечника;
  • недержание кала, не поддающееся лечению никакими другими способами;
  • неоперабельное новообразование кишечника или малого таза, которое привело к кишечной непроходимости (паллиативная мера);
  • наличие кишечно-пузырных или кишечно-влагалищных свищей (наложение колостомы выполняют на период лечения);
  • кишечная непроходимость, если невозможно сразу восстановить целостность кишечной трубки (создается временная стома).

Противопоказания

Проведение данного оперативного вмешательства считается необоснованным:

  • в случае если возможно проведение сфинктеросохраняющей операции (для возможности сохранения физиологичного акта дефекации);
  • у больных с распространённым раковым процессом, когда кишечную непроходимость можно устранить частичным иссечением опухоли;
  • если есть сопутствующие болезни в стадии декомпенсации.

Также при оценке рисков операции следует учитывать возможность развития следующих осложнений:

  • абсцесса и воспаления колостомы и прилегающих тканей;
  • послеоперационных грыж;
  • некроза части кишечника;
  • ретракции стомы (западение);
  • рубцевание и формирование стриктуры кишечника.

Разновидности

Существуют следующие виды колостом:

  • двуствольная колостомия (петлевая);
  • двуствольная раздельная;
  • одноствольная (концевая).

Двуствольная (петлевая) колостомия предполагает выведение на переднюю брюшную стенку и приводящего, и отводящего отрезков кишечника. При этом не происходит полного разъединения кишки (рассекается только передняя полуокружность стенки). Такой вид колостомии используют, как временную меру.

При формировании двуствольной раздельной колостомы, как и при петлевой, на переднюю брюшную стенку выводятся оба отрезка кишечника. Отличие заключается в том, что в данном случае техника операции предполагает полное разъединение кишки (приводящий и отводящий отделы выводятся по отдельности).

[attention type=yellow][attention type=green][attention type=red]
Одноствольная (концевая) колостома формируется из приводящей петли. При этом дистальный отрезок наглухо ушивается. Такой способ используют для формирования постоянного противоестественного заднего прохода. 
[/attention][/attention][/attention]

Врач-хирург в индивидуальном порядке определяет выполнение какого вида колостомии показано в каждом конкретном случае.

Как проводится операция

Практически во всех случаях формирование колостомы является одним из этапов другого, более обширного оперативного вмешательства (резекция части кишечника, устранение кишечной непроходимости). Операция может осуществляться разными способами:

  • лапаротомическим (открытым);
  • лапароскопическим (с применением видеоаппаратуры).

Вид и методику наложения колостомы определяет лечащий врач, учитывая тип патологии, её объем и степень поражения кишечника. Также от способа проведения операции будет зависеть цена за оказание данной услуги.

Этапы оперативного вмешательства:

  1. Анестезиолог проводит эндотрахеальный наркоз.
  2. Осуществляется доступ к нужному участку толстого кишечника (зависит от локализации патологического процесса).
  3. Если операция проводится лапаротомическим способом, то производят один большой разрез и хирург делает все манипуляции под контролем.
  4. Если был выбран лапароскопический способ, то делается несколько небольших разрезов, через которые вводятся специальные хирургические инструменты и оптические приспособления, а изображение выводится на монитор (этот способ является более щадящим, но в некоторых случаях не может быть применен). Место расположения колостомы на передней части брюшной стенки также зависит от того, в какой области был осуществлен доступ и какой отдел толстого кишечника был прооперирован.
  5. Производится основной этап операции (удаление части кишечника, экстирпация прямой кишки и другие).
  6. Разрез для последующего формирования колостомы делается отдельно от основного лапаротомического разреза. Кожа в месте формирования колостомы должна быть без рубцов и воспаления. Осуществляется послойное рассечение тканей, затем хирург подшивает париетальную брюшину к тканям апоневроза и мышц.
  7. Через созданное отверстие петля кишечника выводится в рану и пересекается (может быть уже рассеченной, если наложению стомы предшествовала операция по резекции части кишечника).
  8. Из проксимального конца петли путем подшивания кишки к коже и апоневрозу формируется колостома. Стенка кишки не должна слишком сильно сдавливаться краями разреза, так как чрезмерное пережатие может привести к нарушению кровоснабжения и некрозу части кишечника.
  9. Если планируется наложение концевой стомы, то отводящую петлю ушивают наглухо и погружают обратно в брюшную полость.
  10. На последнем этапе хирург послойно ушивает разрез, через который осуществлялся основной доступ.

Уход за колостомой

Реабилитационный период тяжело переносится пациентами, так как появляется необходимость постоянно носить специальные емкости для сбора кишечного содержимого – калоприемники. Это приносит больным психологический дискомфорт, поэтому необходимо еще до операции объяснить пациенту, что с калоприемником возможно работать и вести полноценную социальную жизнь.

Рацион питания пациента с колостомой должен быть составлен таким образом, чтобы предотвратить запоры, поносы и чрезмерное газообразование. При правильно подобранной диете не должно быть никаких расстройств пищеварения и нарушения аппетита.

Смена калоприемника должна производиться по мере его наполнения (1-2 раза в день). Перед тем как прикрепить калоприемник необходимо тщательно вымыть и обезжирить кожу.

Если имеется выраженный волосяной покров, то волосы необходимо сбрить, чтобы обеспечить надежную фиксацию калоприемника.

Если на коже вокруг стомы появляются какие-либо высыпания и покраснения, необходимо сразу обратиться к лечащему врачу.

Колостомия – это радикальная и психологически тяжелая для пациента операция. Однако при квалифицированном выполнении вмешательства и своевременном оказании превентивной психологической помощи возможно быстрое восстановление пациента в послеоперационном периоде и минимизация неприятных последствий, связанных с проведенной манипуляцией.

Срединная стернотомия

Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру
Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

содержание

Срединная стернотомия – подготовительная хирургическая операция, направленная на обеспечение доступа к переднему средостению при оперативном лечении органов, расположенных в грудной клетке. Проведение срединной стернотомии позволяет не затрагивать плевральное пространство без необходимости.

В сравнении с латеральной торакотомией стернотомия является менее тяжёлым вмешательством и легче переносится пациентами, поскольку почти не затрагивает мышцы грудины. В послеоперационном периоде деятельность лёгких ограничена незначительно, а болевой синдром минимален.

Срединная стернотомия применяется не только при оперативном лечении, но и в диагностических целях. Эта операция обеспечивает доступ при заболеваниях лёгких, сердца, бронхов, лимфоузлов и важных кровеносных сосудов, питающих жизненно важные органы.

2.Сфера применения и виды срединной стернотомии

Срединная стернотомия незаменима при:

  • кардиологических операция;
  • оперативном лечении заболеваний лёгких и бронхов;
  • аденоме эпителиальных телец;
  • хирургическом лечении опухолей щитовидной железы и вилочковой железы;
  • поражении коронарных артерий и других крупных сосудов грудной клетки.

Операции срединной стернотомии делятся на два вида:

Срединная вертикальная стернотомия (полная продольная) применяется при необходимости создания обширного доступа к переднему средостению. Полный разрез производится, если в план операции включено лечение перикарда, лёгких, верхней полой вены, диафрагмы, плевральных полостей. Наиболее распространённые заболевания, связанные с хирургическим лечением этих органов:

  • наличие крупных казеозных узлов в корне лёгких;
  • туберкулёз;
  • злокачественные опухоли;
  • врожденные и приобретённые патологии сердца и артерий.

Частичная продольная срединная стернотомия (малоинвазивная) возможна в случаях локализации дефекта в верхней части переднего средостения и таких его размерах, когда достаточным является доступ до уровня VI межреберья.

В этом случае можно избежать полной резекции грудины.

Частичная продольная срединная стернотомия производится при хирургическом лечении незначительных повреждений и патологий бронхов и трахеи, исправлении погрешностей в строении дуги аорты, для удаления загрудинного зоба.

3.Техника проведения и риски операции срединной стернотомии

Алгоритм проведения срединной стернотомии включает следующие этапы:

  • Рассечение кости грудины электроножом;
  • При необходимости доступа к задней стенке грудины – разрез верхней фасции шеи и мышц грудины;
  • Фиксация мечевидного отростка зажимом, если он не удаляется, а отводится в сторону;
  • Создание туннеля;
  • Проведение лечебных/диагностических манипуляций в операционном поле;
  • Дренирование грудины;
  • Наложение швов на операционную рану (проволокой, частыми швами, узловатыми швами).

Риски, связанные со срединной стернотомией, обусловлены тем, что рассечение затрагивает сразу два отдела грудной клетки – грудину и шею. Кроме того, может быть вовлечён мечевидный отросток.

Всё это делает срединную стернотомию более травматичной операцией, чем поперечная стернотомия. От хирурга требуется высокая квалификация и большой опыт проведения данного хирургического вмешательства.

Со стороны пациента необходимо чёткое соблюдение рекомендаций в период послеоперационной реабилитации для снижения риска развития осложнений после лечения.

4.Реабилитация после срединной стернотомии

Послеоперационный период при выполненной срединной стернотомии требует от пациента соблюдения определенных правил и ограничений. Их перечень при выписке даёт оперирующий хирург. Наиболее общие требования таковы:

  • В течение 1,5 месяцев необходимо исключить физические нагрузки;
  • Трудовая деятельность может быть возобновлена только после осмотра врача с учётом характера работ и темпов послеоперационного восстановления;
  • В течение 2-3 недель возможен приём болеутоляющих препаратов и лекарств, направленных на профилактику тромбообразования;
  • Антибиотики и иные средства необходимо принимать курсом, регулярно и непрерывно;
  • По установленному графику нужно проходить осмотр у лечащего врача.

Пренебрежение рекомендациями хирурга несёт риск серьёзных осложнений. Они могут начать проявляться повышением температуры, сильными болями в грудной клетке, общим недомоганием. При несвоевременной помощи развиваются следующие опасные состояния:

  • расхождение краёв операционной раны;
  • воспаление перикарда;
  • сипсис;
  • инфаркт миокарда;
  • медиастинит (глубокая раневая инфекция).

Обычно при благоприятном исходе операции больной уже через три месяца после проведённой срединной стернотомии возвращается к привычному образу жизни. Однако нужно учитывать, что говорить о полном восстановлении без каких-либо ограничений можно лишь через 12-18 месяцев после операции.

Особенности использования стернотомов в торакальной хирургии — блог компании Auroramed

Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

Несмотря на общее развитие хирургии в сторону малоинвазивных оперативных вмешательств, большая часть торакальных хирургических операций осуществляется открытым способом с использованием силового оборудования. Природа надёжно защитила органы грудной клетки животных и человека с помощью рёбер, грудины и позвоночника.

При необходимости оперативного вмешательства на органах грудной клетки: сердце, легких, крупных артериях и венах, органах и тканях средостения, хирургам не обойтись без вскрытия грудной клетки. Эта операция именуется стернотомией, а силовой инструмент для рассечения грудины называется стернотомом. Термин имеет греческое происхождение, sternon означает «грудина», tome — режу, рассекаю.

История стернотомии

Впервые в истории доступ к органам грудной клетки живого человека, больного туберкулезом, был осуществлен английским хирургом Милтоном в 1897 году ручной хирургической пилой Джильи.

Инструмент представляет собой режущую цепь с лигатурой, которая продевается под грудину. Ассистент хирурга вращает ручку, приводя в движение цепь, которая пилит кость сверху вниз.

Это требует значительных физических усилий и времени, сопровождается обильной кровопотерей. Операция была названа продольной стернотомией.

Позднее был изобретен специальный инструмент — стернотом. Он представлял собой долото, которым грудина рассекалась поперечно на уровне четвёртой пары рёбер, после чего рёбра поднимались ранорасширителем к животу и подбородку.

Операция получила название поперечной стернотомии и отличалась высокой травматичностью и самым сильным в торакальной хирургии болевым синдромом в послеоперационный период.

Для купирования боли пациентам в начале XX века вводили наркотические средства (морфин, героин).

Механизация торакальной хирургии

Революцией в хирургии стало начало применения пневматического и электрического пилящего и режущего инструмента, а том числе стернотомов. Пневмо- и электростернотом, похожий на обычную столярную дрель инструмент с коротким зубчатым лезвием, выполняющим до 15 тысяч возвратно-поступательных движений в минуту.

Он позволяет быстро выполнять как поперечные, так и продольные разрезы грудины. Различаются пилы для первичной и вторичной стернотомии.

Частичная стернотомия

Изобретение электростернотома позволило хирургам проводить частичную продольную стернотомию. Раньше грудину можно было резать только целиком, так как снизу нужно было продевать лигатуру с цепью.

Электрическая пила позволяет разрезать кость сверху вниз на нужную длину, обычно до 4-го или 6-го ребра, а затем выполнить продольный разрез.

[attention type=green][attention type=red][attention type=yellow]
Такого Т-образного разреза достаточно при операциях на дуге аорты и сосудах плечеголовного ствола, главных бронхах, щитовидной железе.
[/attention][/attention][/attention]

После завершения манипуляций ребра и грудина возвращаются на место и сшиваются металлическими проволочными швами. Многие операции предполагают повторную стернотомию через определенный промежуток времени, например, для замены шунтов или протезов сердечных клапанов, удаления временных имплантатов и т.д.

Особенности торакальных пил

Пневматический стернотом заметно легче электрического, однако требует постоянного подключения к компрессору через воздушный шланг. Электрический аппарат имеет запасной аккумулятор, который можно подсоеддинить, если заряд основного закончится (впрочем, такого практически не бывает).

Пила стернотома приводится в действие передачей, преобразующей вращение ротора. Лезвие пилы может быть ориентировано снизу вверх и наоборот, хотя штатное движение при продольном разрезе — от яремной ямки к пупку.

De Soutter Medical — лидер производства стернотомов

Ведущим производителем силового инструмента для хирургии по праву является английская компания De Soutter Medical, основанная в 1990 году. Она специализируется на выпуске электрического и пневматического инструмента для травматологии, ортопедии, торакальной и краниальной хирургии.

Подробности использования моторных систем в видео:

В Auroramed частные и государственные медицинские учреждения, могут приобрести первоклассные стернотомы и другую хирургическую технику производства De Soutter Medical.

Вместе с инструментом можно купить стерилизуемые аккумуляторы, зарядные устройства, воздушные шланги, сменные лезвия  и другие комплектующие и расходные элементы.

Всё оборудование сертифицировано в России и обеспечено гарантией производителя.

Стернотомия

Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

    Введение

  • 1 Разновидности стернотомии
    • 1.1 Полная продольная срединная стернотомия
    • 1.2 Частичная верхняя срединная стернотомия
    • 1.3 Поперечная стернотомия
  • Примечания
    Литература

Стернотоми́я (от др.-греч.

στέρνον — грудина, грудь и τομή — разрез, рассечение) — хирургическая операция, заключающаяся в рассечении грудины; выполняется для обеспечения доступа к органам и патологическим образованиям переднего средостения: сердцу, отходящим от него крупным кровеносным сосудам и другим.

Входит в число торакальных доступов в торакальной хирургии, предусматривающих проникновение к органам грудной клетки через грудную стенку (в отличие от внеторакальных и комбинированных доступов).

1. Разновидности стернотомии

Рис. 1. Полная продольная срединная стернотомия. Разрез кожи

Рис. 2. Полная продольная срединная стернотомия. Собственно стернотомия механическим стернотомом

Рис. 3. Полная продольная срединная стернотомия. Края грудины разведены ранорасширителем

1.1. Полная продольная срединная стернотомия

Впервые произведена в 1897 г. Milton у больного с медиастинальным туберкулёзом[1].

Положение больного на столе: На спине.

Техника выполнения: Разрез кожи по передней срединной линии, начиная на 2-3 см выше ярёмной вырезки и оканчивая на 3-4 см ниже мечевидного отростка (рис. 1). Рассекаются фасция и надкостница грудины. Белая линия живота рассекается на протяжении нескольких сантиметров.

Тупым путём разделяются стернальная часть диафрагмы и задняя поверхность грудины, создаётся доступ в клетчаточное пространство средостения. Приподнятую крючком грудину рассекают поэтапно на всём протяжении.

При проведении стернотомии с использованием стернотома (в том числе электростернотома) тупым путём выделяется начальный отдел грудины в области ярёмной вырезки, в образовавшееся загрудинное пространство заводится задняя бранша стернотома и грудина продольно рассекается сверху вниз (рис. 2).

При использовании пилы Джигли сначала за грудину проводится в направлении снизу вверх специальный проводник с лигатурой, в верхней части раны к лигатуре привязывается пила, затем проводник с лигатурой и пилой выводится из нижнего угла раны, грудина рассекается пилящими движениями.

Гемостаз из краёв грудины осуществляется втиранием стерильного хирургического воска. Края грудины разводятся ранорасширителем (рис. 3). После окончания основного этапа операции края грудины сводятся 5 или 6 проволочными швами, причём 2 верхних проводятся через рукоятку грудины, а остальные через межреберья тотчас у края грудины.

Применение: Операции на сердце и всех его отделх (включая венечные артерии), на восходящей части и дуге аорты.

Преимущества: Предоставляет широкий доступ к к органам переднего средостения.

Недостатки: Опасность развития послеоперационного стерномедиастинита.

1.2. Частичная верхняя срединная стернотомия

Положение больного на столе: На спине.

Техника выполнения: Разрез кожи по середине грудины от ярёмной ямки вниз до уровня IV—VI межреберья. Надкостница рассекается электроножом до IV межреберья продольно, а в IV межреберье в поперечном направлении.

Мибилизуются края грудины, верхний край и задняя поверхность рукоятки грудины. Стернотомом грудина рассекается по разрезу надкостницы в продольном, а затем в поперечном направлении. Края грудины разводятся.

После окончания основного этапа операции на грудину накладываются 3-4 проволочных шва.

Применение: Операции на ветвях дуги аорты, удаление загрудинного зоба.

Преимущества: Хороший доступ к анатомическим образованиям передне-верхнего средостения без полного рассечения грудины.

Недостатки: Опасность развития послеоперационного стерномедиастинита.

1.3. Поперечная стернотомия

Положение больного на столе: На спине с валиком под ней перпендикулярно позвоночнику и вдоль разреза на груди.

Техника выполнения: Разрез кожи по IV межреберью от средней подмышечной линии через грудину на IV межреберье противоположной стороны. Перевязываются и пересекаются внутренние грудные сосуды. После рассечения надкостницы выполняется поперечная стернотомия. Края грудины вместе с рёбрами разводятся ранорасширителем.

Применение: При двусторонней пересадке лёгких, при удалении двусторонних метастазов, в кардиохирургии.

Преимущества: Возможность доступа ко всем отделам сердца и крупным сосудам.

Недостатки: Затруднён обзор верхушки гемиторакса, выраженный послеоперационный болевой синдром, возможное нарушение срастания грудины в послеоперационном периоде.

Примечания

  1. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки: Руководство. — М.: Видар, 2005. — С. 273-276. — ISBN 5-88429-085-3

Колостомия

Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

Колостомия – это оперативное вмешательство, заключающееся в создании искусственного отверстия, которое будет осуществлять функции заднего прохода (обеспечивать адекватный пассаж кишечного содержимого и газов).

Ход операции предполагает выведение наружу участка ободочной кишки и подшивание его к тканям передней брюшной стенки. Стома может быть временной (в последующем планируется сшивание выведенных отрезков) и постоянной (является окончательным этапом хирургического лечения).

Наибольшее применение эта операция нашла в онкологии.

Показания

Колостомия является серьезным и тяжелым хирургическим вмешательством, которое в последующем может приносить больному значительные неудобства, так как требует постоянного использования калоприемника. К этому методу в хирургии прибегают в крайних случаях, когда нет другой альтернативы.

https://www.youtube.com/watch?v=CaaLFNfVQ6Q

Заболевания и патологические состояния, при которых проводится наложение колостомы:

  • обширное воспалительное поражение прямой и толстой кишки после проведения лучевой терапии раковых заболеваний малого таза;
  • тяжелое язвенно-некротическое поражение нижних отделов толстого кишечника, не поддающееся медикаментозному лечению;
  • экстирпация прямой кишки и анального сфинктера;
  • травматическое повреждение толстого кишечника;
  • недержание кала, не поддающееся лечению никакими другими способами;
  • неоперабельное новообразование кишечника или малого таза, которое привело к кишечной непроходимости (паллиативная мера);
  • наличие кишечно-пузырных или кишечно-влагалищных свищей (наложение колостомы выполняют на период лечения);
  • кишечная непроходимость, если невозможно сразу восстановить целостность кишечной трубки (создается временная стома).

Противопоказания

Проведение данного оперативного вмешательства считается необоснованным:

  • в случае если возможно проведение сфинктеросохраняющей операции (для возможности сохранения физиологичного акта дефекации);
  • у больных с распространённым раковым процессом, когда кишечную непроходимость можно устранить частичным иссечением опухоли;
  • если есть сопутствующие болезни в стадии декомпенсации.

Также при оценке рисков операции следует учитывать возможность развития следующих осложнений:

  • абсцесса и воспаления колостомы и прилегающих тканей;
  • послеоперационных грыж;
  • некроза части кишечника;
  • ретракции стомы (западение);
  • рубцевание и формирование стриктуры кишечника.

Разновидности

Существуют следующие виды колостом:

  • двуствольная колостомия (петлевая);
  • двуствольная раздельная;
  • одноствольная (концевая).

Двуствольная (петлевая) колостомия предполагает выведение на переднюю брюшную стенку и приводящего, и отводящего отрезков кишечника. При этом не происходит полного разъединения кишки (рассекается только передняя полуокружность стенки). Такой вид колостомии используют, как временную меру.

При формировании двуствольной раздельной колостомы, как и при петлевой, на переднюю брюшную стенку выводятся оба отрезка кишечника. Отличие заключается в том, что в данном случае техника операции предполагает полное разъединение кишки (приводящий и отводящий отделы выводятся по отдельности).

[attention type=yellow][attention type=green][attention type=red]
Одноствольная (концевая) колостома формируется из приводящей петли. При этом дистальный отрезок наглухо ушивается. Такой способ используют для формирования постоянного противоестественного заднего прохода. 
[/attention][/attention][/attention]

Врач-хирург в индивидуальном порядке определяет выполнение какого вида колостомии показано в каждом конкретном случае.

Как проводится операция

Практически во всех случаях формирование колостомы является одним из этапов другого, более обширного оперативного вмешательства (резекция части кишечника, устранение кишечной непроходимости). Операция может осуществляться разными способами:

  • лапаротомическим (открытым);
  • лапароскопическим (с применением видеоаппаратуры).

Вид и методику наложения колостомы определяет лечащий врач, учитывая тип патологии, её объем и степень поражения кишечника. Также от способа проведения операции будет зависеть цена за оказание данной услуги.

Этапы оперативного вмешательства:

  1. Анестезиолог проводит эндотрахеальный наркоз.
  2. Осуществляется доступ к нужному участку толстого кишечника (зависит от локализации патологического процесса).
  3. Если операция проводится лапаротомическим способом, то производят один большой разрез и хирург делает все манипуляции под контролем.
  4. Если был выбран лапароскопический способ, то делается несколько небольших разрезов, через которые вводятся специальные хирургические инструменты и оптические приспособления, а изображение выводится на монитор (этот способ является более щадящим, но в некоторых случаях не может быть применен). Место расположения колостомы на передней части брюшной стенки также зависит от того, в какой области был осуществлен доступ и какой отдел толстого кишечника был прооперирован.
  5. Производится основной этап операции (удаление части кишечника, экстирпация прямой кишки и другие).
  6. Разрез для последующего формирования колостомы делается отдельно от основного лапаротомического разреза. Кожа в месте формирования колостомы должна быть без рубцов и воспаления. Осуществляется послойное рассечение тканей, затем хирург подшивает париетальную брюшину к тканям апоневроза и мышц.
  7. Через созданное отверстие петля кишечника выводится в рану и пересекается (может быть уже рассеченной, если наложению стомы предшествовала операция по резекции части кишечника).
  8. Из проксимального конца петли путем подшивания кишки к коже и апоневрозу формируется колостома. Стенка кишки не должна слишком сильно сдавливаться краями разреза, так как чрезмерное пережатие может привести к нарушению кровоснабжения и некрозу части кишечника.
  9. Если планируется наложение концевой стомы, то отводящую петлю ушивают наглухо и погружают обратно в брюшную полость.
  10. На последнем этапе хирург послойно ушивает разрез, через который осуществлялся основной доступ.

Уход за колостомой

Реабилитационный период тяжело переносится пациентами, так как появляется необходимость постоянно носить специальные емкости для сбора кишечного содержимого – калоприемники. Это приносит больным психологический дискомфорт, поэтому необходимо еще до операции объяснить пациенту, что с калоприемником возможно работать и вести полноценную социальную жизнь.

Рацион питания пациента с колостомой должен быть составлен таким образом, чтобы предотвратить запоры, поносы и чрезмерное газообразование. При правильно подобранной диете не должно быть никаких расстройств пищеварения и нарушения аппетита.

Смена калоприемника должна производиться по мере его наполнения (1-2 раза в день). Перед тем как прикрепить калоприемник необходимо тщательно вымыть и обезжирить кожу.

Если имеется выраженный волосяной покров, то волосы необходимо сбрить, чтобы обеспечить надежную фиксацию калоприемника.

Если на коже вокруг стомы появляются какие-либо высыпания и покраснения, необходимо сразу обратиться к лечащему врачу.

Колостомия – это радикальная и психологически тяжелая для пациента операция. Однако при квалифицированном выполнении вмешательства и своевременном оказании превентивной психологической помощи возможно быстрое восстановление пациента в послеоперационном периоде и минимизация неприятных последствий, связанных с проведенной манипуляцией.

Срединная стернотомия

Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру
Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

содержание

Срединная стернотомия – подготовительная хирургическая операция, направленная на обеспечение доступа к переднему средостению при оперативном лечении органов, расположенных в грудной клетке. Проведение срединной стернотомии позволяет не затрагивать плевральное пространство без необходимости.

В сравнении с латеральной торакотомией стернотомия является менее тяжёлым вмешательством и легче переносится пациентами, поскольку почти не затрагивает мышцы грудины. В послеоперационном периоде деятельность лёгких ограничена незначительно, а болевой синдром минимален.

Срединная стернотомия применяется не только при оперативном лечении, но и в диагностических целях. Эта операция обеспечивает доступ при заболеваниях лёгких, сердца, бронхов, лимфоузлов и важных кровеносных сосудов, питающих жизненно важные органы.

2.Сфера применения и виды срединной стернотомии

Срединная стернотомия незаменима при:

  • кардиологических операция;
  • оперативном лечении заболеваний лёгких и бронхов;
  • аденоме эпителиальных телец;
  • хирургическом лечении опухолей щитовидной железы и вилочковой железы;
  • поражении коронарных артерий и других крупных сосудов грудной клетки.

Операции срединной стернотомии делятся на два вида:

Срединная вертикальная стернотомия (полная продольная) применяется при необходимости создания обширного доступа к переднему средостению. Полный разрез производится, если в план операции включено лечение перикарда, лёгких, верхней полой вены, диафрагмы, плевральных полостей. Наиболее распространённые заболевания, связанные с хирургическим лечением этих органов:

  • наличие крупных казеозных узлов в корне лёгких;
  • туберкулёз;
  • злокачественные опухоли;
  • врожденные и приобретённые патологии сердца и артерий.

Частичная продольная срединная стернотомия (малоинвазивная) возможна в случаях локализации дефекта в верхней части переднего средостения и таких его размерах, когда достаточным является доступ до уровня VI межреберья.

В этом случае можно избежать полной резекции грудины.

Частичная продольная срединная стернотомия производится при хирургическом лечении незначительных повреждений и патологий бронхов и трахеи, исправлении погрешностей в строении дуги аорты, для удаления загрудинного зоба.

3.Техника проведения и риски операции срединной стернотомии

Алгоритм проведения срединной стернотомии включает следующие этапы:

  • Рассечение кости грудины электроножом;
  • При необходимости доступа к задней стенке грудины – разрез верхней фасции шеи и мышц грудины;
  • Фиксация мечевидного отростка зажимом, если он не удаляется, а отводится в сторону;
  • Создание туннеля;
  • Проведение лечебных/диагностических манипуляций в операционном поле;
  • Дренирование грудины;
  • Наложение швов на операционную рану (проволокой, частыми швами, узловатыми швами).

Риски, связанные со срединной стернотомией, обусловлены тем, что рассечение затрагивает сразу два отдела грудной клетки – грудину и шею. Кроме того, может быть вовлечён мечевидный отросток.

Всё это делает срединную стернотомию более травматичной операцией, чем поперечная стернотомия. От хирурга требуется высокая квалификация и большой опыт проведения данного хирургического вмешательства.

Со стороны пациента необходимо чёткое соблюдение рекомендаций в период послеоперационной реабилитации для снижения риска развития осложнений после лечения.

4.Реабилитация после срединной стернотомии

Послеоперационный период при выполненной срединной стернотомии требует от пациента соблюдения определенных правил и ограничений. Их перечень при выписке даёт оперирующий хирург. Наиболее общие требования таковы:

  • В течение 1,5 месяцев необходимо исключить физические нагрузки;
  • Трудовая деятельность может быть возобновлена только после осмотра врача с учётом характера работ и темпов послеоперационного восстановления;
  • В течение 2-3 недель возможен приём болеутоляющих препаратов и лекарств, направленных на профилактику тромбообразования;
  • Антибиотики и иные средства необходимо принимать курсом, регулярно и непрерывно;
  • По установленному графику нужно проходить осмотр у лечащего врача.

Пренебрежение рекомендациями хирурга несёт риск серьёзных осложнений. Они могут начать проявляться повышением температуры, сильными болями в грудной клетке, общим недомоганием. При несвоевременной помощи развиваются следующие опасные состояния:

  • расхождение краёв операционной раны;
  • воспаление перикарда;
  • сипсис;
  • инфаркт миокарда;
  • медиастинит (глубокая раневая инфекция).

Обычно при благоприятном исходе операции больной уже через три месяца после проведённой срединной стернотомии возвращается к привычному образу жизни. Однако нужно учитывать, что говорить о полном восстановлении без каких-либо ограничений можно лишь через 12-18 месяцев после операции.

Особенности использования стернотомов в торакальной хирургии — блог компании Auroramed

Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

Несмотря на общее развитие хирургии в сторону малоинвазивных оперативных вмешательств, большая часть торакальных хирургических операций осуществляется открытым способом с использованием силового оборудования. Природа надёжно защитила органы грудной клетки животных и человека с помощью рёбер, грудины и позвоночника.

При необходимости оперативного вмешательства на органах грудной клетки: сердце, легких, крупных артериях и венах, органах и тканях средостения, хирургам не обойтись без вскрытия грудной клетки. Эта операция именуется стернотомией, а силовой инструмент для рассечения грудины называется стернотомом. Термин имеет греческое происхождение, sternon означает «грудина», tome — режу, рассекаю.

История стернотомии

Впервые в истории доступ к органам грудной клетки живого человека, больного туберкулезом, был осуществлен английским хирургом Милтоном в 1897 году ручной хирургической пилой Джильи.

Инструмент представляет собой режущую цепь с лигатурой, которая продевается под грудину. Ассистент хирурга вращает ручку, приводя в движение цепь, которая пилит кость сверху вниз.

Это требует значительных физических усилий и времени, сопровождается обильной кровопотерей. Операция была названа продольной стернотомией.

Позднее был изобретен специальный инструмент — стернотом. Он представлял собой долото, которым грудина рассекалась поперечно на уровне четвёртой пары рёбер, после чего рёбра поднимались ранорасширителем к животу и подбородку.

Операция получила название поперечной стернотомии и отличалась высокой травматичностью и самым сильным в торакальной хирургии болевым синдромом в послеоперационный период.

Для купирования боли пациентам в начале XX века вводили наркотические средства (морфин, героин).

Механизация торакальной хирургии

Революцией в хирургии стало начало применения пневматического и электрического пилящего и режущего инструмента, а том числе стернотомов. Пневмо- и электростернотом, похожий на обычную столярную дрель инструмент с коротким зубчатым лезвием, выполняющим до 15 тысяч возвратно-поступательных движений в минуту.

Он позволяет быстро выполнять как поперечные, так и продольные разрезы грудины. Различаются пилы для первичной и вторичной стернотомии.

Частичная стернотомия

Изобретение электростернотома позволило хирургам проводить частичную продольную стернотомию. Раньше грудину можно было резать только целиком, так как снизу нужно было продевать лигатуру с цепью.

Электрическая пила позволяет разрезать кость сверху вниз на нужную длину, обычно до 4-го или 6-го ребра, а затем выполнить продольный разрез.

[attention type=green][attention type=red][attention type=yellow]
Такого Т-образного разреза достаточно при операциях на дуге аорты и сосудах плечеголовного ствола, главных бронхах, щитовидной железе.
[/attention][/attention][/attention]

После завершения манипуляций ребра и грудина возвращаются на место и сшиваются металлическими проволочными швами. Многие операции предполагают повторную стернотомию через определенный промежуток времени, например, для замены шунтов или протезов сердечных клапанов, удаления временных имплантатов и т.д.

Особенности торакальных пил

Пневматический стернотом заметно легче электрического, однако требует постоянного подключения к компрессору через воздушный шланг. Электрический аппарат имеет запасной аккумулятор, который можно подсоеддинить, если заряд основного закончится (впрочем, такого практически не бывает).

Пила стернотома приводится в действие передачей, преобразующей вращение ротора. Лезвие пилы может быть ориентировано снизу вверх и наоборот, хотя штатное движение при продольном разрезе — от яремной ямки к пупку.

De Soutter Medical — лидер производства стернотомов

Ведущим производителем силового инструмента для хирургии по праву является английская компания De Soutter Medical, основанная в 1990 году. Она специализируется на выпуске электрического и пневматического инструмента для травматологии, ортопедии, торакальной и краниальной хирургии.

Подробности использования моторных систем в видео:

В Auroramed частные и государственные медицинские учреждения, могут приобрести первоклассные стернотомы и другую хирургическую технику производства De Soutter Medical.

Вместе с инструментом можно купить стерилизуемые аккумуляторы, зарядные устройства, воздушные шланги, сменные лезвия  и другие комплектующие и расходные элементы.

Всё оборудование сертифицировано в России и обеспечено гарантией производителя.

Стернотомия

Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

скачать

Реферат на тему:

План:

    Введение

  • 1 Разновидности стернотомии
    • 1.1 Полная продольная срединная стернотомия
    • 1.2 Частичная верхняя срединная стернотомия
    • 1.3 Поперечная стернотомия
  • Примечания
    Литература

Стернотоми́я (от др.-греч.

στέρνον — грудина, грудь и τομή — разрез, рассечение) — хирургическая операция, заключающаяся в рассечении грудины; выполняется для обеспечения доступа к органам и патологическим образованиям переднего средостения: сердцу, отходящим от него крупным кровеносным сосудам и другим.

Входит в число торакальных доступов в торакальной хирургии, предусматривающих проникновение к органам грудной клетки через грудную стенку (в отличие от внеторакальных и комбинированных доступов).

1. Разновидности стернотомии

Рис. 1. Полная продольная срединная стернотомия. Разрез кожи

Рис. 2. Полная продольная срединная стернотомия. Собственно стернотомия механическим стернотомом

Рис. 3. Полная продольная срединная стернотомия. Края грудины разведены ранорасширителем

1.1. Полная продольная срединная стернотомия

Впервые произведена в 1897 г. Milton у больного с медиастинальным туберкулёзом[1].

Положение больного на столе: На спине.

Техника выполнения: Разрез кожи по передней срединной линии, начиная на 2-3 см выше ярёмной вырезки и оканчивая на 3-4 см ниже мечевидного отростка (рис. 1). Рассекаются фасция и надкостница грудины. Белая линия живота рассекается на протяжении нескольких сантиметров.

Тупым путём разделяются стернальная часть диафрагмы и задняя поверхность грудины, создаётся доступ в клетчаточное пространство средостения. Приподнятую крючком грудину рассекают поэтапно на всём протяжении.

При проведении стернотомии с использованием стернотома (в том числе электростернотома) тупым путём выделяется начальный отдел грудины в области ярёмной вырезки, в образовавшееся загрудинное пространство заводится задняя бранша стернотома и грудина продольно рассекается сверху вниз (рис. 2).

При использовании пилы Джигли сначала за грудину проводится в направлении снизу вверх специальный проводник с лигатурой, в верхней части раны к лигатуре привязывается пила, затем проводник с лигатурой и пилой выводится из нижнего угла раны, грудина рассекается пилящими движениями.

Гемостаз из краёв грудины осуществляется втиранием стерильного хирургического воска. Края грудины разводятся ранорасширителем (рис. 3). После окончания основного этапа операции края грудины сводятся 5 или 6 проволочными швами, причём 2 верхних проводятся через рукоятку грудины, а остальные через межреберья тотчас у края грудины.

Применение: Операции на сердце и всех его отделх (включая венечные артерии), на восходящей части и дуге аорты.

Преимущества: Предоставляет широкий доступ к к органам переднего средостения.

Недостатки: Опасность развития послеоперационного стерномедиастинита.

1.2. Частичная верхняя срединная стернотомия

Положение больного на столе: На спине.

Техника выполнения: Разрез кожи по середине грудины от ярёмной ямки вниз до уровня IV—VI межреберья. Надкостница рассекается электроножом до IV межреберья продольно, а в IV межреберье в поперечном направлении.

Мибилизуются края грудины, верхний край и задняя поверхность рукоятки грудины. Стернотомом грудина рассекается по разрезу надкостницы в продольном, а затем в поперечном направлении. Края грудины разводятся.

После окончания основного этапа операции на грудину накладываются 3-4 проволочных шва.

Применение: Операции на ветвях дуги аорты, удаление загрудинного зоба.

Преимущества: Хороший доступ к анатомическим образованиям передне-верхнего средостения без полного рассечения грудины.

Недостатки: Опасность развития послеоперационного стерномедиастинита.

1.3. Поперечная стернотомия

Положение больного на столе: На спине с валиком под ней перпендикулярно позвоночнику и вдоль разреза на груди.

Техника выполнения: Разрез кожи по IV межреберью от средней подмышечной линии через грудину на IV межреберье противоположной стороны. Перевязываются и пересекаются внутренние грудные сосуды. После рассечения надкостницы выполняется поперечная стернотомия. Края грудины вместе с рёбрами разводятся ранорасширителем.

Применение: При двусторонней пересадке лёгких, при удалении двусторонних метастазов, в кардиохирургии.

Преимущества: Возможность доступа ко всем отделам сердца и крупным сосудам.

Недостатки: Затруднён обзор верхушки гемиторакса, выраженный послеоперационный болевой синдром, возможное нарушение срастания грудины в послеоперационном периоде.

Примечания

  1. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки: Руководство. — М.: Видар, 2005. — С. 273-276. — ISBN 5-88429-085-3

Литература

  • Белов Ю.В.

Колостомия

Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

Колостомия – это оперативное вмешательство, заключающееся в создании искусственного отверстия, которое будет осуществлять функции заднего прохода (обеспечивать адекватный пассаж кишечного содержимого и газов).

Ход операции предполагает выведение наружу участка ободочной кишки и подшивание его к тканям передней брюшной стенки. Стома может быть временной (в последующем планируется сшивание выведенных отрезков) и постоянной (является окончательным этапом хирургического лечения).

Наибольшее применение эта операция нашла в онкологии.

Показания

Колостомия является серьезным и тяжелым хирургическим вмешательством, которое в последующем может приносить больному значительные неудобства, так как требует постоянного использования калоприемника. К этому методу в хирургии прибегают в крайних случаях, когда нет другой альтернативы.

https://www.youtube.com/watch?v=CaaLFNfVQ6Q

Заболевания и патологические состояния, при которых проводится наложение колостомы:

  • обширное воспалительное поражение прямой и толстой кишки после проведения лучевой терапии раковых заболеваний малого таза;
  • тяжелое язвенно-некротическое поражение нижних отделов толстого кишечника, не поддающееся медикаментозному лечению;
  • экстирпация прямой кишки и анального сфинктера;
  • травматическое повреждение толстого кишечника;
  • недержание кала, не поддающееся лечению никакими другими способами;
  • неоперабельное новообразование кишечника или малого таза, которое привело к кишечной непроходимости (паллиативная мера);
  • наличие кишечно-пузырных или кишечно-влагалищных свищей (наложение колостомы выполняют на период лечения);
  • кишечная непроходимость, если невозможно сразу восстановить целостность кишечной трубки (создается временная стома).

Противопоказания

Проведение данного оперативного вмешательства считается необоснованным:

  • в случае если возможно проведение сфинктеросохраняющей операции (для возможности сохранения физиологичного акта дефекации);
  • у больных с распространённым раковым процессом, когда кишечную непроходимость можно устранить частичным иссечением опухоли;
  • если есть сопутствующие болезни в стадии декомпенсации.

Также при оценке рисков операции следует учитывать возможность развития следующих осложнений:

  • абсцесса и воспаления колостомы и прилегающих тканей;
  • послеоперационных грыж;
  • некроза части кишечника;
  • ретракции стомы (западение);
  • рубцевание и формирование стриктуры кишечника.

Разновидности

Существуют следующие виды колостом:

  • двуствольная колостомия (петлевая);
  • двуствольная раздельная;
  • одноствольная (концевая).

Двуствольная (петлевая) колостомия предполагает выведение на переднюю брюшную стенку и приводящего, и отводящего отрезков кишечника. При этом не происходит полного разъединения кишки (рассекается только передняя полуокружность стенки). Такой вид колостомии используют, как временную меру.

При формировании двуствольной раздельной колостомы, как и при петлевой, на переднюю брюшную стенку выводятся оба отрезка кишечника. Отличие заключается в том, что в данном случае техника операции предполагает полное разъединение кишки (приводящий и отводящий отделы выводятся по отдельности).

[attention type=yellow][attention type=green][attention type=red]
Одноствольная (концевая) колостома формируется из приводящей петли. При этом дистальный отрезок наглухо ушивается. Такой способ используют для формирования постоянного противоестественного заднего прохода. 
[/attention][/attention][/attention]

Врач-хирург в индивидуальном порядке определяет выполнение какого вида колостомии показано в каждом конкретном случае.

Как проводится операция

Практически во всех случаях формирование колостомы является одним из этапов другого, более обширного оперативного вмешательства (резекция части кишечника, устранение кишечной непроходимости). Операция может осуществляться разными способами:

  • лапаротомическим (открытым);
  • лапароскопическим (с применением видеоаппаратуры).

Вид и методику наложения колостомы определяет лечащий врач, учитывая тип патологии, её объем и степень поражения кишечника. Также от способа проведения операции будет зависеть цена за оказание данной услуги.

Этапы оперативного вмешательства:

  1. Анестезиолог проводит эндотрахеальный наркоз.
  2. Осуществляется доступ к нужному участку толстого кишечника (зависит от локализации патологического процесса).
  3. Если операция проводится лапаротомическим способом, то производят один большой разрез и хирург делает все манипуляции под контролем.
  4. Если был выбран лапароскопический способ, то делается несколько небольших разрезов, через которые вводятся специальные хирургические инструменты и оптические приспособления, а изображение выводится на монитор (этот способ является более щадящим, но в некоторых случаях не может быть применен). Место расположения колостомы на передней части брюшной стенки также зависит от того, в какой области был осуществлен доступ и какой отдел толстого кишечника был прооперирован.
  5. Производится основной этап операции (удаление части кишечника, экстирпация прямой кишки и другие).
  6. Разрез для последующего формирования колостомы делается отдельно от основного лапаротомического разреза. Кожа в месте формирования колостомы должна быть без рубцов и воспаления. Осуществляется послойное рассечение тканей, затем хирург подшивает париетальную брюшину к тканям апоневроза и мышц.
  7. Через созданное отверстие петля кишечника выводится в рану и пересекается (может быть уже рассеченной, если наложению стомы предшествовала операция по резекции части кишечника).
  8. Из проксимального конца петли путем подшивания кишки к коже и апоневрозу формируется колостома. Стенка кишки не должна слишком сильно сдавливаться краями разреза, так как чрезмерное пережатие может привести к нарушению кровоснабжения и некрозу части кишечника.
  9. Если планируется наложение концевой стомы, то отводящую петлю ушивают наглухо и погружают обратно в брюшную полость.
  10. На последнем этапе хирург послойно ушивает разрез, через который осуществлялся основной доступ.

Уход за колостомой

Реабилитационный период тяжело переносится пациентами, так как появляется необходимость постоянно носить специальные емкости для сбора кишечного содержимого – калоприемники. Это приносит больным психологический дискомфорт, поэтому необходимо еще до операции объяснить пациенту, что с калоприемником возможно работать и вести полноценную социальную жизнь.

Рацион питания пациента с колостомой должен быть составлен таким образом, чтобы предотвратить запоры, поносы и чрезмерное газообразование. При правильно подобранной диете не должно быть никаких расстройств пищеварения и нарушения аппетита.

Смена калоприемника должна производиться по мере его наполнения (1-2 раза в день). Перед тем как прикрепить калоприемник необходимо тщательно вымыть и обезжирить кожу.

Если имеется выраженный волосяной покров, то волосы необходимо сбрить, чтобы обеспечить надежную фиксацию калоприемника.

Если на коже вокруг стомы появляются какие-либо высыпания и покраснения, необходимо сразу обратиться к лечащему врачу.

Колостомия – это радикальная и психологически тяжелая для пациента операция. Однако при квалифицированном выполнении вмешательства и своевременном оказании превентивной психологической помощи возможно быстрое восстановление пациента в послеоперационном периоде и минимизация неприятных последствий, связанных с проведенной манипуляцией.

Срединная стернотомия

Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру
Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

содержание

Срединная стернотомия – подготовительная хирургическая операция, направленная на обеспечение доступа к переднему средостению при оперативном лечении органов, расположенных в грудной клетке. Проведение срединной стернотомии позволяет не затрагивать плевральное пространство без необходимости.

В сравнении с латеральной торакотомией стернотомия является менее тяжёлым вмешательством и легче переносится пациентами, поскольку почти не затрагивает мышцы грудины. В послеоперационном периоде деятельность лёгких ограничена незначительно, а болевой синдром минимален.

Срединная стернотомия применяется не только при оперативном лечении, но и в диагностических целях. Эта операция обеспечивает доступ при заболеваниях лёгких, сердца, бронхов, лимфоузлов и важных кровеносных сосудов, питающих жизненно важные органы.

2.Сфера применения и виды срединной стернотомии

Срединная стернотомия незаменима при:

  • кардиологических операция;
  • оперативном лечении заболеваний лёгких и бронхов;
  • аденоме эпителиальных телец;
  • хирургическом лечении опухолей щитовидной железы и вилочковой железы;
  • поражении коронарных артерий и других крупных сосудов грудной клетки.

Операции срединной стернотомии делятся на два вида:

Срединная вертикальная стернотомия (полная продольная) применяется при необходимости создания обширного доступа к переднему средостению. Полный разрез производится, если в план операции включено лечение перикарда, лёгких, верхней полой вены, диафрагмы, плевральных полостей. Наиболее распространённые заболевания, связанные с хирургическим лечением этих органов:

  • наличие крупных казеозных узлов в корне лёгких;
  • туберкулёз;
  • злокачественные опухоли;
  • врожденные и приобретённые патологии сердца и артерий.

Частичная продольная срединная стернотомия (малоинвазивная) возможна в случаях локализации дефекта в верхней части переднего средостения и таких его размерах, когда достаточным является доступ до уровня VI межреберья.

В этом случае можно избежать полной резекции грудины.

Частичная продольная срединная стернотомия производится при хирургическом лечении незначительных повреждений и патологий бронхов и трахеи, исправлении погрешностей в строении дуги аорты, для удаления загрудинного зоба.

3.Техника проведения и риски операции срединной стернотомии

Алгоритм проведения срединной стернотомии включает следующие этапы:

  • Рассечение кости грудины электроножом;
  • При необходимости доступа к задней стенке грудины – разрез верхней фасции шеи и мышц грудины;
  • Фиксация мечевидного отростка зажимом, если он не удаляется, а отводится в сторону;
  • Создание туннеля;
  • Проведение лечебных/диагностических манипуляций в операционном поле;
  • Дренирование грудины;
  • Наложение швов на операционную рану (проволокой, частыми швами, узловатыми швами).

Риски, связанные со срединной стернотомией, обусловлены тем, что рассечение затрагивает сразу два отдела грудной клетки – грудину и шею. Кроме того, может быть вовлечён мечевидный отросток.

Всё это делает срединную стернотомию более травматичной операцией, чем поперечная стернотомия. От хирурга требуется высокая квалификация и большой опыт проведения данного хирургического вмешательства.

Со стороны пациента необходимо чёткое соблюдение рекомендаций в период послеоперационной реабилитации для снижения риска развития осложнений после лечения.

4.Реабилитация после срединной стернотомии

Послеоперационный период при выполненной срединной стернотомии требует от пациента соблюдения определенных правил и ограничений. Их перечень при выписке даёт оперирующий хирург. Наиболее общие требования таковы:

  • В течение 1,5 месяцев необходимо исключить физические нагрузки;
  • Трудовая деятельность может быть возобновлена только после осмотра врача с учётом характера работ и темпов послеоперационного восстановления;
  • В течение 2-3 недель возможен приём болеутоляющих препаратов и лекарств, направленных на профилактику тромбообразования;
  • Антибиотики и иные средства необходимо принимать курсом, регулярно и непрерывно;
  • По установленному графику нужно проходить осмотр у лечащего врача.

Пренебрежение рекомендациями хирурга несёт риск серьёзных осложнений. Они могут начать проявляться повышением температуры, сильными болями в грудной клетке, общим недомоганием. При несвоевременной помощи развиваются следующие опасные состояния:

  • расхождение краёв операционной раны;
  • воспаление перикарда;
  • сипсис;
  • инфаркт миокарда;
  • медиастинит (глубокая раневая инфекция).

Обычно при благоприятном исходе операции больной уже через три месяца после проведённой срединной стернотомии возвращается к привычному образу жизни. Однако нужно учитывать, что говорить о полном восстановлении без каких-либо ограничений можно лишь через 12-18 месяцев после операции.

Особенности использования стернотомов в торакальной хирургии — блог компании Auroramed

Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

Несмотря на общее развитие хирургии в сторону малоинвазивных оперативных вмешательств, большая часть торакальных хирургических операций осуществляется открытым способом с использованием силового оборудования. Природа надёжно защитила органы грудной клетки животных и человека с помощью рёбер, грудины и позвоночника.

При необходимости оперативного вмешательства на органах грудной клетки: сердце, легких, крупных артериях и венах, органах и тканях средостения, хирургам не обойтись без вскрытия грудной клетки. Эта операция именуется стернотомией, а силовой инструмент для рассечения грудины называется стернотомом. Термин имеет греческое происхождение, sternon означает «грудина», tome — режу, рассекаю.

История стернотомии

Впервые в истории доступ к органам грудной клетки живого человека, больного туберкулезом, был осуществлен английским хирургом Милтоном в 1897 году ручной хирургической пилой Джильи.

Инструмент представляет собой режущую цепь с лигатурой, которая продевается под грудину. Ассистент хирурга вращает ручку, приводя в движение цепь, которая пилит кость сверху вниз.

Это требует значительных физических усилий и времени, сопровождается обильной кровопотерей. Операция была названа продольной стернотомией.

Позднее был изобретен специальный инструмент — стернотом. Он представлял собой долото, которым грудина рассекалась поперечно на уровне четвёртой пары рёбер, после чего рёбра поднимались ранорасширителем к животу и подбородку.

Операция получила название поперечной стернотомии и отличалась высокой травматичностью и самым сильным в торакальной хирургии болевым синдромом в послеоперационный период.

Для купирования боли пациентам в начале XX века вводили наркотические средства (морфин, героин).

Механизация торакальной хирургии

Революцией в хирургии стало начало применения пневматического и электрического пилящего и режущего инструмента, а том числе стернотомов. Пневмо- и электростернотом, похожий на обычную столярную дрель инструмент с коротким зубчатым лезвием, выполняющим до 15 тысяч возвратно-поступательных движений в минуту.

Он позволяет быстро выполнять как поперечные, так и продольные разрезы грудины. Различаются пилы для первичной и вторичной стернотомии.

Частичная стернотомия

Изобретение электростернотома позволило хирургам проводить частичную продольную стернотомию. Раньше грудину можно было резать только целиком, так как снизу нужно было продевать лигатуру с цепью.

Электрическая пила позволяет разрезать кость сверху вниз на нужную длину, обычно до 4-го или 6-го ребра, а затем выполнить продольный разрез.

[attention type=green][attention type=red][attention type=yellow]
Такого Т-образного разреза достаточно при операциях на дуге аорты и сосудах плечеголовного ствола, главных бронхах, щитовидной железе.
[/attention][/attention][/attention]

После завершения манипуляций ребра и грудина возвращаются на место и сшиваются металлическими проволочными швами. Многие операции предполагают повторную стернотомию через определенный промежуток времени, например, для замены шунтов или протезов сердечных клапанов, удаления временных имплантатов и т.д.

Особенности торакальных пил

Пневматический стернотом заметно легче электрического, однако требует постоянного подключения к компрессору через воздушный шланг. Электрический аппарат имеет запасной аккумулятор, который можно подсоеддинить, если заряд основного закончится (впрочем, такого практически не бывает).

Пила стернотома приводится в действие передачей, преобразующей вращение ротора. Лезвие пилы может быть ориентировано снизу вверх и наоборот, хотя штатное движение при продольном разрезе — от яремной ямки к пупку.

De Soutter Medical — лидер производства стернотомов

Ведущим производителем силового инструмента для хирургии по праву является английская компания De Soutter Medical, основанная в 1990 году. Она специализируется на выпуске электрического и пневматического инструмента для травматологии, ортопедии, торакальной и краниальной хирургии.

Подробности использования моторных систем в видео:

В Auroramed частные и государственные медицинские учреждения, могут приобрести первоклассные стернотомы и другую хирургическую технику производства De Soutter Medical.

Вместе с инструментом можно купить стерилизуемые аккумуляторы, зарядные устройства, воздушные шланги, сменные лезвия  и другие комплектующие и расходные элементы.

Всё оборудование сертифицировано в России и обеспечено гарантией производителя.

Стернотомия

Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

скачать

Реферат на тему:

План:

    Введение

  • 1 Разновидности стернотомии
    • 1.1 Полная продольная срединная стернотомия
    • 1.2 Частичная верхняя срединная стернотомия
    • 1.3 Поперечная стернотомия
  • Примечания
    Литература

Стернотоми́я (от др.-греч.

στέρνον — грудина, грудь и τομή — разрез, рассечение) — хирургическая операция, заключающаяся в рассечении грудины; выполняется для обеспечения доступа к органам и патологическим образованиям переднего средостения: сердцу, отходящим от него крупным кровеносным сосудам и другим.

Входит в число торакальных доступов в торакальной хирургии, предусматривающих проникновение к органам грудной клетки через грудную стенку (в отличие от внеторакальных и комбинированных доступов).

1. Разновидности стернотомии

Рис. 1. Полная продольная срединная стернотомия. Разрез кожи

Рис. 2. Полная продольная срединная стернотомия. Собственно стернотомия механическим стернотомом

Рис. 3. Полная продольная срединная стернотомия. Края грудины разведены ранорасширителем

1.1. Полная продольная срединная стернотомия

Впервые произведена в 1897 г. Milton у больного с медиастинальным туберкулёзом[1].

Положение больного на столе: На спине.

Техника выполнения: Разрез кожи по передней срединной линии, начиная на 2-3 см выше ярёмной вырезки и оканчивая на 3-4 см ниже мечевидного отростка (рис. 1). Рассекаются фасция и надкостница грудины. Белая линия живота рассекается на протяжении нескольких сантиметров.

Тупым путём разделяются стернальная часть диафрагмы и задняя поверхность грудины, создаётся доступ в клетчаточное пространство средостения. Приподнятую крючком грудину рассекают поэтапно на всём протяжении.

При проведении стернотомии с использованием стернотома (в том числе электростернотома) тупым путём выделяется начальный отдел грудины в области ярёмной вырезки, в образовавшееся загрудинное пространство заводится задняя бранша стернотома и грудина продольно рассекается сверху вниз (рис. 2).

При использовании пилы Джигли сначала за грудину проводится в направлении снизу вверх специальный проводник с лигатурой, в верхней части раны к лигатуре привязывается пила, затем проводник с лигатурой и пилой выводится из нижнего угла раны, грудина рассекается пилящими движениями.

Гемостаз из краёв грудины осуществляется втиранием стерильного хирургического воска. Края грудины разводятся ранорасширителем (рис. 3). После окончания основного этапа операции края грудины сводятся 5 или 6 проволочными швами, причём 2 верхних проводятся через рукоятку грудины, а остальные через межреберья тотчас у края грудины.

Применение: Операции на сердце и всех его отделх (включая венечные артерии), на восходящей части и дуге аорты.

Преимущества: Предоставляет широкий доступ к к органам переднего средостения.

Недостатки: Опасность развития послеоперационного стерномедиастинита.

1.2. Частичная верхняя срединная стернотомия

Положение больного на столе: На спине.

Техника выполнения: Разрез кожи по середине грудины от ярёмной ямки вниз до уровня IV—VI межреберья. Надкостница рассекается электроножом до IV межреберья продольно, а в IV межреберье в поперечном направлении.

Мибилизуются края грудины, верхний край и задняя поверхность рукоятки грудины. Стернотомом грудина рассекается по разрезу надкостницы в продольном, а затем в поперечном направлении. Края грудины разводятся.

После окончания основного этапа операции на грудину накладываются 3-4 проволочных шва.

Применение: Операции на ветвях дуги аорты, удаление загрудинного зоба.

Преимущества: Хороший доступ к анатомическим образованиям передне-верхнего средостения без полного рассечения грудины.

Недостатки: Опасность развития послеоперационного стерномедиастинита.

1.3. Поперечная стернотомия

Положение больного на столе: На спине с валиком под ней перпендикулярно позвоночнику и вдоль разреза на груди.

Техника выполнения: Разрез кожи по IV межреберью от средней подмышечной линии через грудину на IV межреберье противоположной стороны. Перевязываются и пересекаются внутренние грудные сосуды. После рассечения надкостницы выполняется поперечная стернотомия. Края грудины вместе с рёбрами разводятся ранорасширителем.

Применение: При двусторонней пересадке лёгких, при удалении двусторонних метастазов, в кардиохирургии.

Преимущества: Возможность доступа ко всем отделам сердца и крупным сосудам.

Недостатки: Затруднён обзор верхушки гемиторакса, выраженный послеоперационный болевой синдром, возможное нарушение срастания грудины в послеоперационном периоде.

Примечания

  1. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки: Руководство. — М.: Видар, 2005. — С. 273-276. — ISBN 5-88429-085-3

Литература

  • Белов Ю.В.

Колостомия

Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по Кохеру

Колостомия – это оперативное вмешательство, заключающееся в создании искусственного отверстия, которое будет осуществлять функции заднего прохода (обеспечивать адекватный пассаж кишечного содержимого и газов).

Ход операции предполагает выведение наружу участка ободочной кишки и подшивание его к тканям передней брюшной стенки. Стома может быть временной (в последующем планируется сшивание выведенных отрезков) и постоянной (является окончательным этапом хирургического лечения).

Наибольшее применение эта операция нашла в онкологии.

Показания

Колостомия является серьезным и тяжелым хирургическим вмешательством, которое в последующем может приносить больному значительные неудобства, так как требует постоянного использования калоприемника. К этому методу в хирургии прибегают в крайних случаях, когда нет другой альтернативы.

https://www.youtube.com/watch?v=CaaLFNfVQ6Q

Заболевания и патологические состояния, при которых проводится наложение колостомы:

  • обширное воспалительное поражение прямой и толстой кишки после проведения лучевой терапии раковых заболеваний малого таза;
  • тяжелое язвенно-некротическое поражение нижних отделов толстого кишечника, не поддающееся медикаментозному лечению;
  • экстирпация прямой кишки и анального сфинктера;
  • травматическое повреждение толстого кишечника;
  • недержание кала, не поддающееся лечению никакими другими способами;
  • неоперабельное новообразование кишечника или малого таза, которое привело к кишечной непроходимости (паллиативная мера);
  • наличие кишечно-пузырных или кишечно-влагалищных свищей (наложение колостомы выполняют на период лечения);
  • кишечная непроходимость, если невозможно сразу восстановить целостность кишечной трубки (создается временная стома).

Противопоказания

Проведение данного оперативного вмешательства считается необоснованным:

  • в случае если возможно проведение сфинктеросохраняющей операции (для возможности сохранения физиологичного акта дефекации);
  • у больных с распространённым раковым процессом, когда кишечную непроходимость можно устранить частичным иссечением опухоли;
  • если есть сопутствующие болезни в стадии декомпенсации.

Также при оценке рисков операции следует учитывать возможность развития следующих осложнений:

  • абсцесса и воспаления колостомы и прилегающих тканей;
  • послеоперационных грыж;
  • некроза части кишечника;
  • ретракции стомы (западение);
  • рубцевание и формирование стриктуры кишечника.

Разновидности

Существуют следующие виды колостом:

  • двуствольная колостомия (петлевая);
  • двуствольная раздельная;
  • одноствольная (концевая).

Двуствольная (петлевая) колостомия предполагает выведение на переднюю брюшную стенку и приводящего, и отводящего отрезков кишечника. При этом не происходит полного разъединения кишки (рассекается только передняя полуокружность стенки). Такой вид колостомии используют, как временную меру.

При формировании двуствольной раздельной колостомы, как и при петлевой, на переднюю брюшную стенку выводятся оба отрезка кишечника. Отличие заключается в том, что в данном случае техника операции предполагает полное разъединение кишки (приводящий и отводящий отделы выводятся по отдельности).

[attention type=yellow][attention type=green][attention type=red]
Одноствольная (концевая) колостома формируется из приводящей петли. При этом дистальный отрезок наглухо ушивается. Такой способ используют для формирования постоянного противоестественного заднего прохода. 
[/attention][/attention][/attention]

Врач-хирург в индивидуальном порядке определяет выполнение какого вида колостомии показано в каждом конкретном случае.

Как проводится операция

Практически во всех случаях формирование колостомы является одним из этапов другого, более обширного оперативного вмешательства (резекция части кишечника, устранение кишечной непроходимости). Операция может осуществляться разными способами:

  • лапаротомическим (открытым);
  • лапароскопическим (с применением видеоаппаратуры).

Вид и методику наложения колостомы определяет лечащий врач, учитывая тип патологии, её объем и степень поражения кишечника. Также от способа проведения операции будет зависеть цена за оказание данной услуги.

Этапы оперативного вмешательства:

  1. Анестезиолог проводит эндотрахеальный наркоз.
  2. Осуществляется доступ к нужному участку толстого кишечника (зависит от локализации патологического процесса).
  3. Если операция проводится лапаротомическим способом, то производят один большой разрез и хирург делает все манипуляции под контролем.
  4. Если был выбран лапароскопический способ, то делается несколько небольших разрезов, через которые вводятся специальные хирургические инструменты и оптические приспособления, а изображение выводится на монитор (этот способ является более щадящим, но в некоторых случаях не может быть применен). Место расположения колостомы на передней части брюшной стенки также зависит от того, в какой области был осуществлен доступ и какой отдел толстого кишечника был прооперирован.
  5. Производится основной этап операции (удаление части кишечника, экстирпация прямой кишки и другие).
  6. Разрез для последующего формирования колостомы делается отдельно от основного лапаротомического разреза. Кожа в месте формирования колостомы должна быть без рубцов и воспаления. Осуществляется послойное рассечение тканей, затем хирург подшивает париетальную брюшину к тканям апоневроза и мышц.
  7. Через созданное отверстие петля кишечника выводится в рану и пересекается (может быть уже рассеченной, если наложению стомы предшествовала операция по резекции части кишечника).
  8. Из проксимального конца петли путем подшивания кишки к коже и апоневрозу формируется колостома. Стенка кишки не должна слишком сильно сдавливаться краями разреза, так как чрезмерное пережатие может привести к нарушению кровоснабжения и некрозу части кишечника.
  9. Если планируется наложение концевой стомы, то отводящую петлю ушивают наглухо и погружают обратно в брюшную полость.
  10. На последнем этапе хирург послойно ушивает разрез, через который осуществлялся основной доступ.

Уход за колостомой

Реабилитационный период тяжело переносится пациентами, так как появляется необходимость постоянно носить специальные емкости для сбора кишечного содержимого – калоприемники. Это приносит больным психологический дискомфорт, поэтому необходимо еще до операции объяснить пациенту, что с калоприемником возможно работать и вести полноценную социальную жизнь.

Рацион питания пациента с колостомой должен быть составлен таким образом, чтобы предотвратить запоры, поносы и чрезмерное газообразование. При правильно подобранной диете не должно быть никаких расстройств пищеварения и нарушения аппетита.

Смена калоприемника должна производиться по мере его наполнения (1-2 раза в день). Перед тем как прикрепить калоприемник необходимо тщательно вымыть и обезжирить кожу.

Если имеется выраженный волосяной покров, то волосы необходимо сбрить, чтобы обеспечить надежную фиксацию калоприемника.

Если на коже вокруг стомы появляются какие-либо высыпания и покраснения, необходимо сразу обратиться к лечащему врачу.

Колостомия – это радикальная и психологически тяжелая для пациента операция. Однако при квалифицированном выполнении вмешательства и своевременном оказании превентивной психологической помощи возможно быстрое восстановление пациента в послеоперационном периоде и минимизация неприятных последствий, связанных с проведенной манипуляцией.

Стернотомия

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.